Diarrea en Niños: Causas, Tratamiento y Prevención
La gastroenteritis aguda (GEA) se define como una disminución de la consistencia de las deposiciones o un aumento en el número de las mismas (3 o más en 24 horas), que puede ir acompañada de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre. Su duración suele ser menor de 7 días y para considerarla como aguda, siempre menor de 2 semanas. Es más significativo para su diagnóstico el cambio en la consistencia de las deposiciones respecto a las habituales del niño, que el número de estas, sobre todo en los lactantes que suelen tener un número elevado de deposiciones de manera habitual.
La diarrea puede afectar a cualquier persona. El hecho fundamental es el aumento en el número de deposiciones y la disminución de la consistencia. El antecedente de consumo de alimentos que pudieran estar en mal estado o la afectación de varias personas que han participado en una misma comida es un hecho frecuente que ayuda al diagnóstico.
Causas de la Diarrea Aguda en Niños
La diarrea aguda es una de las enfermedades más frecuentes en los niños, constituyendo la segunda causa de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial. En los países desarrollados, no supone prácticamente riesgo de mortalidad, pero es la enfermedad más frecuente en Europa para los niños sanos, con una incidencia anual aproximada de 0,5-2 episodios/año en menores de 3 años. La principal causa de GEA son las infecciones entéricas, aunque se pueden considerar otras causas. La gran mayoría de gastroenteritis en niños son producidas por infecciones virales (rotavirus, adenovirus, etc.). Más raramente son producidas por bacterias (Salmonella, Shigella, Campylobacter), habitualmente a través de alimentos en mal estado.
La mayoría de los episodios de GEA ocurren entre octubre y mayo, con un pico de incidencia entre enero y marzo. En los estudios realizados en Europa, el agente causal más frecuente es el rotavirus, seguido por noravirus y adenovirus. Los agentes bacterianos que se aíslan con más frecuencia son Campylobacter jejuni y Salmonella spp. La incidencia de estos enteropatógenos está influenciada por el clima y la estación en cada uno de los países, así como por el nivel socioeconómico de las distintas regiones.
Por edades, rotavirus es la causa más frecuente en menores de 2 años, mientras que Campylobacter es más frecuente en mayores de 5 años. En España, los estudios realizados también demuestran que los virus producen el 80% de los casos de GEA, siendo el rotavirus el agente etiológico más frecuente, seguido por adenovirus, calicivirus (noravirus) y astrovirus. El rotavirus es el que produce los casos más graves, afectando casi a la totalidad de los niños por debajo de los 4 años de edad, con un máximo de incidencia entre los 6 y los 24 meses de edad.
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Entre las GEAs bacterianas, los enteropatógenos aislados con mayor frecuencia son Campylobacter spp y Salmonella spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp, Yersinia spp y E. Los parásitos son una causa infrecuente de GEA en nuestro medio, siendo los más hallados Cryptosporidium y Giardia, que tienden además a producir episodios más prolongados de diarrea.
¿Cómo se produce la diarrea?
La diarrea aparece cuando el volumen de agua y electrolitos presente en la luz intestinal supera la capacidad de absorción del colon, con la consecuente eliminación aumentada por las heces. Esto ocurre fundamentalmente por dos motivos: por un aumento de la secreción y/o una disminución de la absorción. Los patógenos ocasionan daño en la mucosa intestinal bien directamente, con invasión de la mucosa (diarreas invasivas), o a través de toxinas.
Síntomas de la Gastroenteritis Aguda
El rasgo que define a la GEA es el cambio en la consistencia de las deposiciones y un aumento en el número de las mismas. Acompañando a la diarrea, pueden aparecer fiebre, vómitos, dolor abdominal, inapetencia, síntomas respiratorios y signos de afectación del sistema nervioso central (SNC). Los vómitos y los síntomas respiratorios asociados sugieren etiología viral. La fiebre por encima de 40ºC, la aparición de sangre en las heces, el dolor abdominal intenso y los signos de afectación del SNC (irritabilidad, decaimiento, convulsiones) son signos sugestivos de etiología bacteriana.
Diagnóstico de la Diarrea en Niños
El diagnóstico de la gastroenteritis es clínico, por los síntomas que cuentan los padres y por la exploración física que el pediatra realiza en la consulta. La GEA es un proceso autolimitado en la mayoría de los niños, su diagnóstico es clínico y no se precisa la realización de ningún tipo de prueba diagnóstica, ya que su resultado no modificaría la actitud terapéutica.
Pruebas Diagnósticas
- Coprocultivo: La mayoría de los casos de GEA se producen por virus, por lo que el coprocultivo solo se debe realizar en casos de diarrea persistente o cuando existe la posibilidad de necesitar tratamiento antibiótico, por ejemplo, en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad grave de base. También se puede realizar cuando se quiere descartar la infección como causa de una patología intestinal o en el caso de brotes, sobre todo, hospitalarios.
- Determinación de virus en heces: Se puede realizar de manera rápida y es una forma de comprobar el origen viral de la diarrea. Se realizaría en casos de pacientes con deshidratación moderada o severa y en todos aquellos en los que se vaya a realizar una rehidratación con fluidos intravenosos.
- Hemograma, ionograma, bioquímica sanguínea y gasometría: Se pediría un hemograma, un ionograma, bioquímica sanguínea (glucemia, función renal) y gasometría. El resultado del ionograma con los valores de sodio y la osmolaridad permite clasificar las deshidrataciones en isotónicas o isonatrémicas, hipotónicas o hiponatrémicas e hipertónicas o hipernatrémicas.
Tratamiento de la Diarrea Aguda
No existe ningún tratamiento específico para la GEA, por lo que el objetivo es la prevención y el tratamiento de la deshidratación. El tratamiento depende del diagnóstico y de la severidad de la diarrea. Si es leve, basta con administrar abundantes líquidos en el propio domicilio del paciente. También puede ser útil una dieta astringente.
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Rehidratación Oral
Las soluciones de rehidratación oral (SRO) constituyen el principal tratamiento para los niños con GEA. Las soluciones de rehidratación clásicas contienen 90 mmol/l de Na+, pero, en la actualidad, se recomiendan las denominadas SRO hipotónicas, que contienen aproximadamente 60 mmol/l de Na+ o las recomendadas por la OMS como soluciones de osmolaridad reducida con 75 mmol/l de Na+. En nuestro medio, las soluciones que se suelen utilizar siguen las recomendaciones de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) de 1992, con 60 mmol/l de Na+ (hipotónicas).
Se debe iniciar la rehidratación con SRO tan pronto como sea posible, recomendándose la administración de forma fraccionada, en pequeñas cantidades, cada 2-3 minutos. Las cantidades aproximadas que se deberían aconsejar son, si no hay deshidratación, de 10 ml/kg por cada deposición realizada y de 2 ml/kg por cada episodio de vómitos, con ingesta libre fraccionada entre episodios. En casos de deshidratación leve, se deberían ofrecer de 30-50 ml/kg durante unas 4 horas, para recuperar el déficit, más 10 ml/kg por cada deposición líquida. Si hay signos de deshidratación moderada, 75-100 ml/kg para compensar el déficit más pérdidas. En caso de mala tolerancia por vía oral, es preferible la administración de SRO a través de sonda nasogástrica que pasar a la vía intravenosa (IV).
Si la exploración física muestra signos de deshidratación, se realiza un análisis de sangre para comprobar el estado de hidratación. Si la deshidratación es moderada, la forma ideal de rehidratación y la que primero se intenta es la oral.
Dieta
No existe ninguna evidencia científica que justifique la realización de cambios significativos en la dieta del niño para el tratamiento de una diarrea aguda. En los lactantes alimentados con lactancia materna, se debe continuar con esta de manera normal, ya que varios estudios han demostrado que la lactancia disminuye la intensidad y la duración de la GEA. En niños lactados con fórmula, no se deben hacer cambios en su fórmula normal, ni dar biberones con la fórmula más diluida. En los niños mayores, se debe hacer una dieta normal, apetecible, intentando evitar los alimentos muy ricos en azúcares refinados o alimentos muy grasos.
Es posible que durante el proceso, sobre todo los primeros días, el paciente no tenga mucha hambre.
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Medicamentos
La mayoría de los niños con GEA en nuestro medio no van a necesitar ningún tipo de tratamiento farmacológico.
- Antieméticos: No se deben utilizar de forma rutinaria en los niños con vómitos en el contexto de una GEA.
- Antiperistálticos: En cuanto a la diarrea, puesto que la gran mayoría de las diarreas son infecciosas, los antidiarreicos están contraindicados.
- Antibióticos: El tratamiento con antibióticos no es necesario en la mayoría de los niños con GEA, dado que la mayor parte de los casos son producidos por infecciones víricas e incluso en el caso de diarrea bacteriana suele ser un proceso autolimitado.
- Racecadotrilo: En los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo asociado a las SRO reduce la intensidad y la duración de la diarrea, mejorando además la tolerancia de las SRO.
- Probióticos: Los probióticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las diarreas. Se recomienda utilizar aquellos que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas. Hasta el momento, los dos probióticos que han demostrado su eficacia en los distintos metaanálisis son: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii.
- Micronutrientes: La OMS recomienda los suplementos de zinc para todos aquellos niños con GEA a nivel mundial.
Cuándo acudir a urgencias
Ante un cuadro de vómitos de repetición o de diarrea, acompañado por fiebre o no, se debe acudir a Urgencias, por la gravedad que supone el riesgo deshidratación.
Prevención de la Diarrea
La principal vía de contagio de los patógenos que producen GEA es la fecal-oral, por lo que el adecuado lavado de manos con agua y jabón o con desinfectantes hidroalcohólicos, después del contacto con el paciente o sus secreciones, es la medida de higiene más importante para prevenir la transmisión de estas infecciones. Para prevenir el contagio lo más eficaz es el lavado de manos.
La única medida disponible de prevención primaria es la vacuna para el rotavirus. En nuestro medio, el Comité de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría la recomienda para todos los lactantes, existiendo en la actualidad una sola vacuna comercializada, no financiada por el sistema sanitario público, (Rotateq®), de la que se administran 3 dosis por vía oral, que se pueden administrar hasta las 32 semanas de edad.
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