Nuevos Criterios Diagnósticos de Diabetes Mellitus Gestacional a Partir del Estudio HAPO
El tamizaje y el diagnóstico de la diabetes gestacional han sido temas de controversia. Se han propuesto muchos criterios diagnósticos pero ninguno basado en resultados adversos del embarazo. Actualmente se han propuesto algunas pautas los resultados del estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome (HAPO).
Introducción
El cribado y el diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG) han sido siempre temas controvertidos por aquellos que dudaban de los beneficios del diagnóstico y del tratamiento, y por la profusión de distintos criterios diagnósticos. Tales beneficios quedaron bien establecidos después del estudio ACHOIS (Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women), que comparaba los beneficios del diagnóstico y del tratamiento específico frente al seguimiento obstétrico habitual.
En cuanto a los criterios diagnósticos, los más utilizados han sido los de la OMS y los de O'Sullivan, que inicialmente fueron definidos a partir de los valores de glucosa en sangre total. Posteriormente, los valores fueron adaptados a la glucosa en plasma de sangre venosa, transformación que Carpenter y Coustan (CC) demostraron como inexacta en 1982.
Según este estudio, la aplicación de los criterios CC incrementaba un 50% la prevalencia inicial del 3,8%, y la morbilidad estaba claramente aumentada en las mujeres con DMG «sólo según CC» (tabla 1). Cuando el 4th IWCGDM recomendó la adopción de los criterios de CC, el grupo que elaboró las Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de la DMG de la Asociación Catalana de Diabetes y el Grupo Español de Diabetes y Embarazo se preguntaron qué implicaciones tendrían en nuestro medio. Fundamentalmente, las preguntas eran cuál sería la prevalencia con los nuevos criterios y si la morbilidad de las mujeres con DMG «sólo según CC» sería similar a la descrita en el Toronto Tri-Hospital.
Los resultados confirmaron la alta prevalencia de DMG según los criterios «clásicos» del National Diabetes Data Group (8,8%), que aumentaría aún más (hasta un 11,6%) con la aplicación de los criterios CC. Esta alta prevalencia era concordante con lo descrito en otros estudios en que la prevalencia en las mujeres de origen mediterráneo era más alta que en las de origen nórdico.
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La crítica principal a los criterios diagnósticos de DMG es que no son específicos para la gestación (OMS), o fueron derivados de criterios de normalidad estadística y se validaron por la evolución materna a DM (O'Sullivan y transformaciones posteriores). Como el principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DMG es la prevención de la morbilidad perinatal, se diseñó el estudio HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome) para definir qué grado de intolerancia a la glucosa tenía que ser diagnóstico de DMG en función de la morbilidad perinatal.
Al mismo tiempo, el estudio HAPO también se proponía que los criterios fueran universales, y por este motivo fue multicéntrico y multiétnico. La primera publicación constató, como se esperaba, que la relación de la glucemia materna basal y tras una sobrecarga oral de glucosa con la morbilidad neonatal es continua, y en las recomendaciones diagnósticas que se derivan del estudio, publicadas hace escasas semanas, se indican los puntos de corte recomendados para el diagnóstico, que se caracterizan por:
- se han definido como las cifras de glucemia a partir de las cuales la morbilidad es 1,75 veces la de la media de la población en relación a tres variables: peso al nacer, adiposidad subcutánea y péptido C en cordón superiores al percentil 90;
- son inferiores a los de CC (tabla 2), y
- un solo punto anormal, sea basal o 1 o 2h postsobrecarga, será suficiente para el diagnóstico.
Con la aplicación de los criterios HAPO en nuestro medio, la prevalencia esperada es más alta que la que suponía la aplicación de los criterios CC (11,8%) y probablemente superior a la del estudio HAPO (en el cual era del 16,1% una vez excluidas las mujeres con criterios de diabetes manifiesta).
Por lo que hace referencia al riesgo de peso al nacer superior al percentil 90, según los resultados del Estudio Multicéntrico Español y siendo las mujeres con tolerancia a la glucosa normal la categoría de referencia, la odds ratio (OR) asociada a la categoría CC era 1,44, riesgo inferior a la OR de 1,75 frente el riesgo medio de la población, que es como se han definido los criterios del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG).
En el estudio HAPO, los puntos de corte para las tres variables eran similares, de manera que los criterios diagnósticos se han establecido a partir de su media.
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Una opción sería aceptar los criterios diagnósticos basados en el estudio HAPO, largamente esperados, que han sido calculados para predecir los resultados perinatales a partir de datos de una población muy amplia, lo que supondría sin duda un aumento en la prevalencia de DMG. Pero por los datos previos en nuestro medio creemos que se identificaría un grupo de gestantes con una morbilidad perinatal inferior a su objetivo. Esto parece difícilmente aceptable, si además tenemos en cuenta las implicaciones para el sistema sanitario que el cambio puede suponer. La contrapartida sería no adoptar los nuevos criterios basándose en los datos locales, y mantener sine die los criterios de O'Sullivan, adaptados según el National Diabetes Data Group. Tampoco parece sostenible si se tiene en cuenta que los criterios del IADPSG han sido seleccionados según los resultados perinatales, lo cual no es el caso de los primeros.
Con la información actualmente disponible parece difícil, si no imposible, encontrar una solución satisfactoria.
Metodología
Se revisaron las bases de datos PubMed, ScienceDirect, EBSCOhost y OvidSP en búsqueda de estudios clínicos y epidemiológicos, revisiones sistemáticas, consensos y metaanálisis con las palabras claves tomadas del Mesh: gestational diabetes, screening, diagnosis, en el periodo comprendido entre 2005 - 2011. Criterios de inclusión fueron tamizaje y diagnóstico.
Resultados
Se identificaron 223 estudios, de los cuales 61 fueron considerados adecuados para alcanzar el objetivo de la revisión. Los beneficios del tamizaje han sido revisados por grupos de Canadá, Reino Unido y Estados Unidos y todos han concluido que la evidencia es insuficiente para hacer una recomendación puntual. El estudio HAPO demostró que existe fuerte asociación entre los niveles de glucosa materna y resultados adversos del embarazo, ello sirvió de base para un nuevo conjunto de criterios diagnósticos, propuestos por International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG).
El tamizaje más recomendado es el universal. Los nuevos criterios de la IADPSG proponen que el diagnóstico debe realizarse con una glucemia en ayunas entre 92 y 126 mg/dL (5.1 - 7.0 mmol/L) en la primera consulta prenatal, o con al menos uno de los siguientes valores anormales, en una prueba de tolerancia oral con 75 gramos de glucosa realizada entre las 24 - 28 semanas de gestación: glucemia en ayunas ≥ 92 mg/dL (≥ 5.1 mmol/L), ≥180 mg/dl (≥ 10.0 mmol/dL) a la hora o ≥153 mg/dL (≥ 8.5 mmol/dL) la dos horas. Debe buscarse diabetes pre-existente en la primera consulta prenatal.
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Desde la formación del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) en el año 1995 , hemos trabajado como grupo en el consenso, basados en la evidencia aportada en cada momento. Varios acontecimientos han ocurrido desde la actualización de la guía en 2014 que ha impulsado esta actualización. Se han publicado nuevos estudios sobre diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. El estudio HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del embarazo) dio como resultado una guía consensuada sobre la definición de diabetes gestacional adoptada por la Organización Mundial de la Salud y que resultaría en que más mujeres sean diagnosticadas con diabetes gestacional. Esto ha sido objeto de un amplio debate, y diversos análisis de costo-beneficio han sido publicados al respecto.
Esta guía es fruto del consenso de todos los miembros del grupo, integrado mayoritariamente por obstetras y endocrinólogos, auspiciado por la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) y la Sociedad Española de Diabetes (SED) y, revisada por el Dr. César Ruiz, miembro de la Sociedad Española de Pediatría (Sección de Neonatología).
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