Ecografía Morfológica del Tercer Trimestre: Evaluación Detallada del Bienestar Fetal
La ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años a la práctica obstétrica diaria. Esta técnica, año tras año, ha sido objeto de constante renovación y actualización y, en la actualidad, se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones ofrecen una gran calidad de imagen.
La ecografía del tercer trimestre de embarazo se realiza entre la semana 32 y 36 y valora el tamaño del bebé y su bienestar. En España se hace de rutina y es la tercera de las ecografías recomendadas, después de la de la 12 y de las 20 semanas.
En esta etapa, la ecografía está dedicada más a la valoración del tamaño y bienestar fetal que al diagnóstico de anomalías fetales. Esto se debe a que el feto ya se mueve menos, tiene mayor cantidad de calcio en sus huesos (el calcio no deja pasar los ultrasonidos) y la cantidad de líquido amniótico es menor.
En general, no es necesario ningún tipo de preparación para esta ecografía.
Objetivos de la Ecografía del Tercer Trimestre
La ecografía del tercer trimestre tiene varios objetivos clave:
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- Número de fetos.
- Viabilidad fetal.
- Estática fetal.
- Conocer la colocación del feto dentro del útero.
- Ya estamos cerca del final del embarazo.
- Anomalías fetales.
Evaluación de Anomalías Fetales
La ecografía más adecuada para el estudio anatómico del feto es la de la semana 20. En el tercer trimestre existe menos cantidad de líquido amniótico, el feto se mueve con menos libertad y, además, las estructuras óseas están más calcificadas. Todo esto hace que la evaluación anatómica sea peor que en la semana 20. No obstante, puede detectarse alguna anomalía de aparición tardía o no detectada en la ecografía de la semana 20.
Evaluación de la Placenta
Se estudia el grado de madurez placentaria, ya que si la placenta envejece de manera prematura puede acarrear problemas de oxigenación y nutrición al feto. Una placenta joven es lisa y homogénea; una placenta envejecida está muy segmentada y tiene muchas calcificaciones y lagunas vasculares. También es muy importante constatar su localización para descartar que su implantación tape total o parcialmente el cuello del útero, que como sabemos debe dilatarse para permitir el paso del feto. La placenta previa y el desprendimiento prematuro de placenta son las complicaciones más comunes de este órgano, imprescindible para la vida intrauterina del bebé.
Evaluación del Cordón Umbilical
Es necesario conocer el número de vasos que tiene: en condiciones normales consta de dos venas y una arteria. Se debe evaluar la zona de inserción en la placenta. También se debe evaluar si existen circulares de cordón, lo más frecuente en el cuello. Uno de los miedos más frecuentes en las mujeres embarazadas es que el cordón umbilical se enrolle en el cuello del bebé hasta el punto de poder asfixiarlo dentro del útero materno.
Cantidad de Líquido Amniótico
El líquido amniótico está formado fundamentalmente por orina fetal. Su disminución constituye siempre un signo de alarma. Puede estar disminuido en casos de pérdida del bienestar fetal, como manifestación de una situación de retraso de crecimiento. Su disminución o ausencia también puede deberse a rotura de la bolsa.
Longitud Cervical
La longitud del cuello del útero es un factor que ayuda a predecir la posibilidad de un parto prematuro. El cuello del útero es una estructura en forma de cono truncado, que durante el embarazo mide unos 3-4 centímetros. Cuando se inicia el parto, en una primera fase, el cuello se acorta hasta llegar a desaparecer, es decir pasa de medir 3-4 centímetros de longitud a convertirse en una fina membrana de unos 3 milímetros de espesor. En algunos casos, el cuello se puede acortar de manera prematura, aumentando el riesgo de parto pretérmino. La medición de la longitud cervical es más precisa por vía vaginal.
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Evaluación de Masas Pélvicas
Algunas tumoraciones pélvicas, en particular miomas de gran tamaño pueden estar localizados en la parte baja del útero impidiendo el descenso de la cabeza fetal.
Crecimiento Fetal
Ahora el bebé engorda a razón de 200 a 300 gramos a la semana, por lo que su aspecto exterior cambia considerablemente: cada vez es está más rellenito. En esta semana 32 de embarazo su peso es casi de 2 kilos.
La semana 32 de embarazo marca otro nuevo hito: a partir de esta edad gestacional, podemos considerar a tu bebé protegido neurológicamente.
La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable. Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal. El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea, la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de riesgo bajo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento. Nosotros recomendamos estos 3: la CC, la CA y la LF.
Entre las semanas 16 y 22, el DBP crece aproximadamente 3,5 mm por semana y desde la 23 a la 32, unos 3 mm a la semana. Hasta la semana 36, el DBP es superior al DAT. El cociente DBP/DAT es de 1 alrededor de la semana 37, para invertirse de aquí en adelante hasta el final de la gestación.
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En cuanto a la estimación de la edad gestacional, la medición del DBP entre las semanas 13 y 17 tiene una imprecisión de más o menos 9 días. La variabilidad del DBP medido antes de la semana 20 puede suponer un error en la estimación de la edad gestacional de 1,5 semanas, y de 1,5-2 semanas si se mide entre las semanas 20 y 30. La medida del fémur entre las semanas 25 y 36 es capaz de estimar la edad gestacional con un error no superior a más o menos 5 días.
Es posible hacer una estimación aproximada de su peso. Para ello existen diferentes fórmulas, las más habituales tienen en cuenta la medida del diámetro biparietal (DBP), la circunferencia del abdomen (CA) y la longitud del fémur (LF). Se trata por tanto de una estimación. El margen de error puede llegar a ser de más menos del 15 al 20 por ciento. En términos generales, un feto pesa 1.000 gramos en la semana 28, 2.000 gramos en la 32, y 2.500 gramos la semana 35.
La ecografía 2D nos muestra cómo en una placenta joven, en buen estado, y cómo es una placenta envejecida. En el segundo caso pueden observarse calcificaciones placentarias, lo cual le hace cambiar de textura.
Tabla de Valores de Parámetros Ecográficos
| Semana de Gestación | Diámetro Biparietal (DBP) | Perímetro Abdominal (CA) | Longitud del Fémur (LF) |
|---|---|---|---|
| [Semana] | [Valor DBP] | [Valor CA] | [Valor LF] |
| ... | ... | ... | ... |
P50 significa percentil 50 y equivale a la media del valor para una determinada semana de embarazo. P10 y P90 son los percentiles 10 y 90, respectivamente. La medición se expresa en milímetros (mm).
Diagnóstico Ecográfico del Feto de Crecimiento Anormal
Las 2 desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM). Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, y que va a dar como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Literalmente, se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno o algunos de los hallazgos siguientes:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento Intrauterino Retardado y Bienestar Fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma des favorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
A medida que la salud empeora, aumentan las resistencias de los vasos arteriales, y este hecho se observa por una disminución de la diástole en la onda del flujo o por la aparición de un flujo reverso. En la arteria umbilical, estas variaciones son fáciles de apreciar.
Otra forma de conocer la salud fetal, también mediante ecografía Doppler, es la medición del cociente entre el índice de resistencia en la ACM y el de la AU. En el embarazo de curso normal, la resistencia de la ACM es superior a la de la AU, de tal forma que el cociente de las resistencias de ambos vasos es mayor de 1. Por el contrario, en el caso de que el flujo útero-placentario disminuya y empeore el estado fetal, para preservar el efecto de la hipoxia en el cerebro, se produce una redistribución hemodinámica específica, con disminución exagerada de la resistencia en la ACM, de tal forma que el cociente es ahora menor de 1, indicando igualmente que la situación fetal intrauterina está muy afectada.
De esta forma, los índices vasculares arteriales de resistencia y pulsatilidad, como han puesto de manifiesto diversos autores, son armas muy eficaces en el control y el seguimiento del feto al final del embarazo.
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