Fecundación In Vitro en Ciclo Natural: Riesgos y Beneficios
La transferencia de los embriones al útero materno es el momento culminante de todo tratamiento de reproducción asistida. Su transferencia no puede ser algo dejado al azar.
La transferencia embrionaria es el momento culminante de los tratamientos de Reproducción Asistida. Debemos ser extremadamente cuidadosos en la preparación y programación de la transferencia de embriones para conseguir mayores tasas de éxito en los ciclos de Fecundación in vitro (FIV).
La transferencia embrionaria es el último paso de un tratamiento de fecundación in vitro (FIV). El embrión o embriones que han sido desarrollados en el laboratorio se transfieren al útero materno para que tenga lugar la implantación.
En ocasiones, es necesario congelar los embriones y aplazar la transferencia a un ciclo posterior. Por otra parte, los embriones sobrantes de un ciclo de FIV también son criopreservados para utilizarlos en futuros intentos. En estos casos, se hará una transferencia de embriones congelados, la cual puede hacerse en un ciclo natural o un ciclo sustituido.
¿Qué es un Ciclo Natural?
La transferencia de embriones en ciclo natural se lleva a cabo sin tratamiento hormonal de la paciente, aprovechando su ciclo espontáneo. A partir del 8º día de la regla se llevan a cabo tests de ovulación cada 12 horas. Esta pauta no es estricta, ya que podemos adaptarnos a los ciclos habituales de cada mujer. Repetimos ecografía hasta comprobar la ovulación, y cuando esta se produce, contamos cinco días para descongelar el embrión y proceder a su transferencia.
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La transferencia embrionaria en un ciclo natural, al contrario que en el caso anterior, consiste en aprovechar el crecimiento normal del endometrio gracias al efecto de las hormonas endógenas producidas por los ovarios.
Estas hormonas endógenas son los estrógenos, producidos en la fase proliferativa del ciclo menstrual, y la progesterona producida por el cuerpo lúteo en la fase secretora.
Para hacer una transferencia de embriones congelados en ciclo natural, es necesario tener ciclos menstruales regulares y ser normoovuladora. De lo contrario, no sería posible transferir embriones en ciclo natural.
A partir del día 10 del ciclo menstrual, es conveniente hacer 2 controles ecográficos para evaluar el estado del endometrio y la ovulación y, a continuación, programar el día de la transferencia.
Normalmente, la transferencia tiene lugar tantos días después de la ovulación como días de desarrollo tenga el embrión. Por ejemplo, si el embrión congelado es un blastocisto de 5 días, éste se transferirá al útero 5 días después de la ovulación en ciclo natural.
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Indicaciones del Ciclo Natural
Está indicada para pacientes normoovuladoras, es decir, aquellas que tienen ciclos menstruales regulares ya que su ovario va a ser capaz de preparar el endometrio de forma natural tal y como se viene preparando cada mes para cobijar el teórico embarazo. Para ello no se requerirá de medicación hormonal.
Está indicada en pacientes anovuladoras, con ciclos irregulares o sin función ovárica. Con la menstruación la paciente comienza a administrarse estrógenos y transcurridos 10 - 12 días se realiza una ecografía para valorar el desarrollo del endometrio.
Hay que decir que la FIV sin hormonas es válido en mujeres con ciclos menstruales regulares y con función ovárica normal.
Ventajas de la Transferencia de Embriones en Ciclo Natural
Todas las ventajas que se obtienen al llevar a cabo un ciclo natural durante una FIV se deben al hecho de no requerir medicación hormonal. Las comentamos a continuación:
- Los efectos secundarios son menores, incluso inexistentes.
- El tratamiento no desgasta tanto emocionalmente, ya que no hay que estar pendiente de administrar la medicación.
- El gasto económico es mucho menor al no tener que comprar los fármacos hormonales.
- Las visitas al ginecólogo para los controles son menores.
- Después de la transferencia embrionaria, no es necesario seguir administrándose medicación hormonal.
A pesar de ello, algunos especialistas sí que indican a la mujer administrarse progesterona después de la transferencia embrionaria, aunque haya hecho un ciclo natural.
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Inconvenientes de la Transferencia de Embriones en Ciclo Natural
El ciclo natural no es una opción para todas las pacientes de reproducción asistida, ya que algunas de sus desventajas disminuyen la probabilidad de éxito del tratamiento. Entre ellas, encontramos las siguientes:
- Es necesario que haya función ovárica y ciclos menstruales regulares.
- Hay menor flexibilidad en cuanto a los días para acudir a los controles y programar la transferencia.
- Hay un mayor riesgo de cancelación de la transferencia por ovulación precoz.
En cuanto a las desventajas, aumenta el riesgo de cancelación del tratamiento de reproducción asistida. La duración del control ecográfico suele ser de unos 10-12 días, con una media de 3 o 4 ecografías a realizar en esos días para ir controlando el crecimiento del folículo. La primera ecografía se suele realizar el 1er o 2º día de regla para confirmar que los ovarios están en reposo (folículos a 10 mm o menos). Y haremos una segunda ecografía en día 8-9-10 de ciclo para confirmar que tenemos un folículo dominante.
En cuanto a la experiencia profesional, el Dr. Gorka Barrenetxea nos comenta que: El aprovechamiento de los ciclos naturales exige una monitorización más estricta porque hay que controlar la producción endógena de hormonas de esa mujer. Cuando utilizamos estrógenos o progesterona administrados exógenamente ya sabemos la cantidad que administramos y, por tanto, la monitorización es menos estricta.
Nuestras últimas líneas de investigación han demostrado que en ocasiones es conveniente no transferir los embriones en ese mismo ciclo, sino congelarlos para transferirlos en un ciclo posterior, ganando así receptividad endometrial al evitar el impacto farmacológico de las hormonas de estimulación sobre el endometrio y mejorando la tasa de embarazo.
FIV en Ciclo Natural (FIV-CN)
El principio básico de la fecundación in vitro en ciclo natural (FIV-CN) recae en el reclutamiento mediante la selección folicular espontánea, minimizando la manipulación del ciclo de la mujer. Recientemente esta técnica ha suscitado mayor interés y se han puesto en valor muchas de sus ventajas respecto a la FIV convencional (FIVc). FIV-CN y FIVc son tratamientos complementarios que permiten ampliar el espectro terapéutico en las parejas con indicación de FIV.
La FIV-CN constituye un tratamiento a considerar especialmente en la paciente con mal pronóstico para la FIVc por baja reserva ovárica. La edad es su principal factor pronóstico y los resultados son aceptables hasta los 40 años. El principal factor limitante de la FIV-CN es el riesgo de cancelación por ovulación, que puede reducirse mediante diferentes estrategias. No obstante, los resultados por transferencia embrionaria son satisfactorios en diferentes series publicadas.
La fecundación in vitro (FIV) en ciclo natural (FIV-CN) consiste en la monitorización de la foliculogénesis de un ciclo espontáneo de la mujer hasta el desarrollo de un folículo dominante para la obtención de un ovocito, que posteriormente será fecundado y el embrión resultante será transferido a la cavidad uterina.
El principio fundamental de la FIV-CN se basa en la monitorización del crecimiento folicular, minimizando la manipulación del ciclo de la mujer y obteniendo un óvulo fruto de la selección folicular espontánea, para ser fecundado y transferir el embrión resultante al útero de la mujer. Para ello, será fundamental una adecuada monitorización folicular ecográfica y hormonal seriada, y la inducción de la descarga ovulatoria en el momento ideal, es decir, con la mayor probabilidad de obtener un ovocito maduro y antes de que se produzca la ovulación prematura.
La International Society for Mild Approaches in Assisted Reproduction (ISMAAR), en 2007, definió la FIV-CN como aquella técnica de FIV sin uso de medicación y FIV-CN modificado (FIV-CNM) la que incorpora el uso de medicación para inducir la maduración ovocitaria final o para disminuir el riesgo de ovulación prematura.
El principal factor limitante de la FIV-CN es la elevada tasa de cancelación por ciclo, es decir, la menor probabilidad de que un ciclo iniciado finalice en una transferencia embrionaria. Según los datos publicados en series de casos y estudios de cohortes, esta tasa oscila entre un 15 y 71% de los CN iniciados. La tasa de transferencia por ciclo iniciado es fundamental para la efectividad de la FIV-CN.
Los diferentes pasos limitantes de la FIV-CN son:
- Desarrollo folicular anómalo o ciclo anovulatorio
- Ovulación prematura
- No obtención de ovocito en la punción folicular
- Obtención de un ovocito inmaduro, no fecundación del ovocito o no desarrollo embrionario.
No obstante, si tras estos pasos limitantes de la técnica se obtiene un embrión apto para trasferir, la tasa de implantación embrionaria es superior a la de la FIVc.
Monitorización de la Fase Folicular
Existen múltiples protocolos de seguimiento con diferencias en cuanto al día de inicio de la monitorización, a la periodicidad de los controles y a los criterios para la administración del trigger ovulatorio. Según diferentes autores, la monitorización folicular se puede iniciar entre los días 5 y 12 del ciclo, aunque el inicio de los controles debería estar determinado por la duración del ciclo de la paciente y por la evolución de ciclos previos. Cada control folicular habitualmente incluye analítica hormonal sérica con determinación de estradiol y LH, y control ecográfico del diámetro folicular y del grosor endometrial. Una vez se ha destacado un folículo dominante, los controles se realizan cada 24-48 h. La administración del trigger se indica habitualmente cuando el folículo alcanza un tamaño superior a 15mm y se observan niveles de estradiol concordantes.
En la FIV-CN, las concentraciones séricas de E2, P y LH están significativamente más elevadas en las pacientes que ovularon precozmente comparadas con aquellas que llegaron a la punción folicular, pero el diámetro folicular no resultó diferente entre ambos grupos. Un descenso preovulatorio del estradiol sérico superior al 10% también constituye un marcador predictivo de ovulación precoz.
Prevención de la Ovulación Prematura
El riesgo de ovulación precoz es uno de los principales factores limitantes del éxito de la FIV-CN. Se han reportado tasas de ovulación prematura de entre el 6,8 y el 20,6%. Existen 3 estrategias farmacológicas para reducir este riesgo: antGnRH, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y citrato de clomifeno.
La estrategia más ampliamente utilizada es evitar el desarrollo de un pico de LH endógeno mediante la administración de antGnRH. Se puede administrar una dosis de antGnRH si se detecta un pico de LH (definido como un valor que excede el 180% del valor basal) el día de la administración del trigger ovulatorio.
Otra estrategia es la administración de AINE para la inhibición la ciclooxigenasa que cataliza la síntesis de la prostaglandina E2, inhibiendo el proceso inflamatorio desencadenado por el pico de LH y que finaliza con la rotura de la pared folicular.
La administración preovulatoria de citrato de clomifeno también puede inhibir el pico de LH, tal como ya se había demostrado en un estudio aleatorizado controlado en ciclos de inseminación artificial.
Uso de Gonadotropinas y Otros Fármacos Estimulantes
Algunos grupos realizan sistemáticamente una estimulación ovárica suave en el contexto de la FIV-CN al iniciarse el desarrollo folicular, utilizando gonadotropinas o citrato de clomifeno.
Trigger Ovulatorio y Punción Folicular
El uso de hCG como trigger de la ovulación es prácticamente universal en los trabajos publicados, aunque también se puede realizar la descarga ovulatoria con agonistas de la GnRH. Con la administración de hCG, el soporte de fase lútea puede o no ser utilizado.
La punción folicular se programa habitualmente a las 36 h de la administración de hCG, de forma similar a la FIVc. Antes de realizar la punción folicular se realiza una ecografía para descartar una ovulación previa. El procedimiento de punción folicular no requiere habitualmente anestesia.
La recuperación ovocitaria en la punción folicular debe realizarse de la forma más eficaz posible, ya que suele tratarse de ciclos con desarrollo monofolicular. Los lavados foliculares o «flushing» tras la aspiración inicial podrían aumentar la tasa de recuperación ovocitaria.
Transferencia de Embriones Criopreservados
Uno de los parámetros más importantes a la hora de hacer una transferencia embrionaria que garantice el éxito de la FIV es el estado del endometrio.
Para que pueda tener lugar la implantación embrionaria, es decir, la unión del embrión al útero materno, el endometrio tiene que estar receptivo. El grosor endometrial óptimo que indica que hay receptividad uterina es de 7-10 mm, además de observar un aspecto trilamilar por ecografía.
Normalmente, para conseguir un endometrio receptivo y hacer la transferencia embrionaria, los especialistas en reproducción asistida utilizan fármacos hormonales en lo que se conoce como ciclo sustituido.
El tratamiento de preparación endometrial para la transferencia de embriones empieza entre el 3º y 5º día del ciclo menstrual con estrógenos por vía oral (pauta creciente o continua hasta 6 mg. Entre 10 y 14 días después se lleva a cabo una ecografía para valorar el grosor del endometrio. Si el endometrio está en condiciones, se añade progesterona y se mide un día antes de la transferencia embrionaria. En pacientes de más de 42 años, la transferencia embrionaria en ciclo sustituido nos asegura mayor control del endometrio.
Para finalizar, debemos aclarar que no hay diferencia en las tasas de gestación entre las transferencias en ciclo natural y las transferencias embrionarias en ciclo sustituido.
De hecho, muchas veces son las propias pacientes las que eligen el tipo de preparación que prefieren, siempre y cuando cumplan los requisitos necesarios para poder hacerlo de cualquiera de las maneras. Tanto el médico como la paciente valorarán los pros y los contras de cada método.
En realidad, la transferencia de embriones con ciclo natural tiene la misma tasa de gestación que la preparación mediante ciclo sustituido.
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