Hormona del Crecimiento en Niños de 11 Años: Información Detallada
El crecimiento es el proceso biológico más característico de la infancia. En intervalos de tiempo cortos, como pueden ser meses o años, los niños no crecen tampoco a un ritmo constante; es decir, si un niño crece 6 cm en un año, eso no quiere decir que crezca 0,5 cm por mes.
Variaciones en el Crecimiento Infantil
Se suele crecer más en primavera y verano que en otoño e invierno (variaciones estacionales) y se han observado, también, periodos intercalados de crecimiento más rápido o más lento que se suceden aproximadamente cada dos años (variaciones cíclicas). Todo ello hace que el intervalo de tiempo mínimo para valorar el ritmo de crecimiento de un niño deba ser de al menos 6 meses y preferiblemente, de un año.
El intervalo entre los 3 años y el inicio del estirón puberal es el periodo de tiempo en el que los niños crecen de una forma más estable. Hay una disminución progresiva del ritmo de crecimiento que se observa desde el momento del nacimiento y que es especialmente marcada durante el 2º y 3er años de vida y continúa de forma más lenta a lo largo de todo el periodo prepuberal. Justo antes de que se inicie el estirón puberal, la velocidad de crecimiento alcanza su punto más bajo (4,5-5 cm al año).
El potencial genético de crecimiento (tallas familiares altas o bajas) ya que la talla es un rasgo hereditario y, por tanto, está determinada genéticamente. Las enfermedades agudas (catarros, gastroenteritis, infecciones urinarias...), salvo que sean muy reiterativas y se sucedan a lo largo de meses o años, no suelen alterar el crecimiento. Cuando la enfermedad se cura o simplemente mejora, existe la capacidad de recuperar, parcial o totalmente, la talla perdida durante ese periodo. Es lo que se denomina “crecimiento de recuperación”.
Por otra parte, parecen existir ciertos periodos de tiempo, denominados como “críticos” o “de ventana”, durante los cuales la pérdida de crecimiento no sería fácilmente recuperable, lo que afectaría definitivamente a la talla adulta.
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¿Qué es la Hormona del Crecimiento?
La hormona de crecimiento es sintetizada en la hipófisis, una glándula localizada en el centro del cerebro y asentada en la silla turca, una concavidad ósea. Se libera a la sangre no de forma continua sino pulsátil y preferentemente durante las primeras horas del sueño nocturno. Es la que estimula y regula la producción, en el hígado, de otra hormona implicada en los procesos de crecimiento y que se conoce como factor de crecimiento insulinoide tipo I (IGF-1).
Deficiencia de la Hormona del Crecimiento
Son diversas la enfermedades que pueden dar lugar a un déficit. En los casos en que la deficiencia de la hormona es consecuencia de una alteración en la hipófisis pueden presentarse otras deficiencias hormonales asociadas, lo que da lugar a otras enfermedades. La falta de la hormona se descubre frecuentemente durante la infancia. Más adelante la ganancia de peso también se ve afectada, así como el desarrollo de los huesos y dientes.
Detección y Diagnóstico
Todos podemos medir y pesar a nuestros hijos. Sin embargo, lo ideal es que sea el pediatra o el médico de familia quienes lleven a cabo periódicamente una sencilla exploración del crecimiento de los niños, ya que las mediciones tomadas en casa pueden no ser muy fiables y la interpretación de las llamadas “curvas de crecimiento” (tablas que incluyen los datos de estatura y peso de una población en función de la edad) puede ser dificultosa. El médico tendrá muy presente la talla de los padres, así como otros datos durante la pubertad de ambos progenitores.
El especialista pesará y medirá al niño y dibujará en una tabla la evolución de ambas mediciones. Durante la exploración física del niño valorará su grado de desarrollo puberal (caracteres sexuales secundarios, que en las niñas comienzan a los 11 años y en los niños hacia los 13) y dentario.
Si lo considera necesario, el médico pedirá una radiografía de la mano y muñeca izquierdas. La imagen le permitirá conocer la “edad ósea” del niño, o sea el nivel de desarrollo de sus huesos. Si con los datos anteriores, el médico sospecha que existe una deficiencia de la hormona del crecimiento, es recomendable la consulta con un especialista en endocrinología infantil, que medirá el nivel de IGF-1 en sangre y realizará las pruebas que considere oportunas para descartar ciertas enfermedades. El estudio de la secreción de la hormona del crecimiento se llevará a cabo mediante pruebas de estimulación hormonal.
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Si el déficit de la hormona es real, y se deja sin tratar, el crecimiento del niño se verá seriamente comprometido. El potencial de crecimiento se reducirá tanto más cuanto mayor sea el grado de deficiencia. Muchos niños crecen 10 centímetros o más el primer año y 7-8 cm o más en los siguientes dos años.
Tratamiento con Hormona de Crecimiento
El tratamiento, que debe estar prescrito por unidades hospitalarias especializadas, se realiza a base de inyecciones de la hormona faltante sintética. Las inyecciones deben ser diarias hasta que finalice el crecimiento del niño, calculando con precisión la cantidad de hormona que debe inyectarse en cada momento.
Comenzar la terapia con hormona del crecimiento antes del primer cumpleaños tiene beneficios significativos sobre el inicio del tratamiento a una edad más avanzada en niños con síndrome de Prader-Willi (PWS), encontró un análisis. Los niños tratados temprano crecieron más, con una altura similar a la de los niños sanos de la misma edad y sexo, y tenían perfiles de lípidos (grasas) y metabolismo de la glucosa más favorables.
La terapia con hormona del crecimiento (GH) se recomienda actualmente para los pacientes con SPW para mejorar la estatura, el metabolismo y la masa muscular, al tiempo que reduce el aumento de peso. Estudios anteriores indicaron que la terapia con GH podría mejorar la función cognitiva, la composición corporal y la calidad de vida relacionada con la salud. En el pasado, la terapia con GH se iniciaba en la primera infancia alrededor de los 2 años, generalmente antes del inicio de la obesidad. Sin embargo, hallazgos recientes indican beneficios adicionales cuando el tratamiento se inicia a los 2 a 6 meses de edad. Como tal, se recomienda comenzar el tratamiento con GH lo antes posible.
Sin embargo, los estudios que investigan esta recomendación son escasos. Para explorar el tema, los investigadores de la Universidad de Bonn en Alemania llevaron a cabo un análisis de los registros médicos de 62 niños con SPW confirmado genéticamente. El equipo buscó diferencias en el crecimiento, así como en el metabolismo de los carbohidratos (azúcar) y los lípidos, entre el inicio de la terapia con GH durante o después del primer cumpleaños.
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A todos los niños se les ofreció GH en el momento del diagnóstico, algunos comenzaron inmediatamente, mientras que otros comenzaron más tarde, de octubre de 2007 a julio de 2015. Un total de 21 niños comenzaron con GH antes de completar el primer año de vida, mientras que 41 comenzaron el tratamiento más tarde (hasta 2,5 años de edad).
Los resultados revelaron que los niños que recibieron GH antes crecieron más que los que comenzaron más tarde, con diferentes medias de altura-SDS durante todo el período de estudio. A los 5 años, la terapia temprana con GH condujo a una SDS de estatura de 0,81 frente a 0,54 con el tratamiento posterior con GH. En particular, en comparación con los valores en el grupo de tratamiento posterior, la altura-SDS en el grupo de tratamiento temprano fue significativamente más cercana a la encontrada en niños sin SPW.
Durante todo el estudio, el colesterol de baja densidad (LDL), o el llamado «colesterol malo», fue significativamente menor en los niños tratados antes. A la edad de 1 año, el nivel medio de LDL era de 79 mg / dl cuando se trataba antes y de 90 mg / dl en los niños tratados más tarde. A los 5 años, el LDL medio en los pacientes tratados temprano fue de 91 frente a 104 mg / dl en el grupo con EG después del 1 año.
Asimismo, los niños tratados más jóvenes mostraron una tendencia hacia niveles más bajos de colesterol total durante la evaluación. Por el contrario, no se encontraron diferencias en los niveles de colesterol de alta densidad (HDL), el llamado «colesterol bueno», ni en los triglicéridos.
En cuanto al metabolismo de los carbohidratos, el grupo tratado a una edad más joven mostró niveles más bajos de insulina en ayunas y HOMA-IR (una evaluación de la resistencia a la insulina ) con el tiempo, mientras que los valores de glucosa en sangre y HbA1c (glucosa durante tres meses) fueron similares entre los dos grupos a los 5 años después de ser mayor en niños tratados precozmente hasta 1,5 años.
La hormona de crecimiento (GH) o somatotropina es una proteína secretada a nivel hipofisario por las células somatotropas; ejerce su acción principal sobre el hueso y tejido conectivo, estimulando el crecimiento longitudinal durante la infancia. La secreción de GH por la adenohipófisis es pulsátil: se alcanzan los picos más altos durante el sueño profundo y puede llegar a ser completamente indetectable en otros momentos del día.
Los niños que presenten un estancamiento de la talla o de la velocidad de crecimiento, talla inferior a la talla genética o talla en -2 desviaciones estándar (DE) deben ser estudiados. El déficit clásico de hormona de crecimiento fue una de las primeras indicaciones de tratamiento con GH.
En caso de sospecha clínica de déficit de GH se debe determinar la somatomedina C (IGF-1) y la proteína transportadora (IGFBP-3). La IGF-1 es un polipéptido que producen algunos tejidos, como el hígado, en respuesta a la GH hipofisaria. Una vez sintetizada, forma un complejo en el plasma al unirse a la IGFBP-3 y la subunidad ácido lábil (ALS) para poder ejercer su acción en los diferentes tejidos. A diferencia de la hormona de crecimiento, la IGF-1 y la IGFBP-3 no tienen una secreción pulsátil, lo que facilita su interpretación.
Finalmente, para completar el estudio, se deben realizar pruebas de estimulación de GH que nos permitan valorar el pico máximo de secreción de la hormona, resultando patológicos en caso de presentar picos de GH inferiores a los valores de referencia según el laboratorio.
Otras Indicaciones para el Tratamiento con rGH
- Retraso de crecimiento asociado al síndrome de Turner
- Síndrome de Prader-Willi
- Alteración del gen SHOX
En algunos casos, el tratamiento de estos niños se ha relacionado con un aumento de la incidencia de hipertensión intracraneal idiopática, epifisiolisis de la cabeza femoral y empeoramiento de escoliosis ya existente.
Los objetivos del tratamiento difieren en parte de los de las otras indicaciones, ya que en este caso los beneficios de la hormona de crecimiento no residen tan solo en el crecimiento longitudinal, sino también en ayudar a mejorar la composición corporal en cuanto a la grasa y la densidad mineral ósea.
Previo al inicio del tratamiento es necesario descartar cuadros sindrómicos asociados a los niños PEG, como pueden ser el síndrome de Silver-Russell, así como trastornos del metabolismo hidrocarbonado (diabetes mellitus, resistencia insulínica o intolerancia hidrocarbonada) ya que existe una mayor predisposición en estos niños, aunque se ha visto que ese efecto es reversible al suspender el tratamiento.
El retraso del crecimiento asociado al gen SHOX fue una de las últimas indicaciones aprobadas para el tratamiento con rGH. El tratamiento de rGH se utiliza en otros países con otras indicaciones, entre las que se encuentran los niños con síndrome de Noonan y los pacientes con talla baja idiopática (TBI), una de las indicaciones más polémicas.
La TBI engloba a un gran grupo de los pacientes con talla baja, en los que no se encuentra ninguna causa que lo justifique. En 2003 la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de rGH en estos niños cuando presentan una talla en -2,25 DE y una velocidad de crecimiento enlentecida.
En caso de sospecha de no respuesta al tratamiento, se debe tener en cuenta la dosis administrada, revisar la técnica de administración y especialmente la adhesión al tratamiento, una de las causas más frecuentes de no respuesta.
Sin embargo, la experiencia de seguridad del tratamiento se basa en niños con déficit clásico de GH, siendo escasos los estudios en niños sin déficit, en los que los niveles de GH pueden llegar a duplicar o triplicar la producción endógena normal.
La talla del niño es uno de los parámetros que se valoran en las revisiones pediátricas, junto con el peso y el perímetro cefálico. Se registra dentro de las tablas de percentiles. En los dos primeros años, el niño experimenta el mayor crecimiento de su vida. Así, es habitual que sume hasta 25 centímetros en sus primeros doce meses y unos 12 centímetros en el siguiente año. El siguiente ‘estirón’ sucede en la edad puberal (con un crecimiento de 8-12 cms /año). En las niñas se presenta a los 10-11 años, y en los varones entre los 12-13. En los años intermedios, es habitual crecer entre 4-7 centímetros.
La estatura definitiva de una persona depende de varios factores: genéticos (los más importante), por ello es fundamental conocer la raza, sexo y estatura de los padres; también factores hormonales (la hormona de crecimiento se estimula con el ejercicio y con un sueño adecuado), metabólicos, ambientales, nutricionales, psicológicos…etc.
En Pediatría, se considera que un niño tiene talla baja si está por debajo del percentil 3, lo que significa que el 97% de los niños de su edad son más altos que él. Las tablas de percentiles se fijan de acuerdo con las características de una determinada población o etnia, a la edad cronológica y al sexo del niño.
Además de comparar la talla con la de otros niños, hay que valorarla en su ámbito familiar y sobre todo, valorar la estatura de los padres, dato orientativo sobre la talla final que alcanzará el niño por genética. Si el niño está por debajo del percentil 3 y /o la velocidad de crecimiento es baja, se inicia un estudio de edad ósea. Consiste en una radiografía de la mano y muñeca no dominantes. Esta prueba permite comparar la maduración del hueso y si coincide con la edad cronológica del niño.
En el caso de que un niño tenga 13 años y su edad ósea sea de 10, significa que podría comparar su talla con un niño de 10 años y que alcanzará su talla final más tarde que otros niños de su edad. Los niños más bajitos suelen tener antecedentes familiares de tallas por debajo del percentil 3. Sus medidas al nacer son normales, pero durante los 2-3 primeros años, presentan una desaceleración en la velocidad de crecimiento y su talla se queda por debajo de dicho percentil.
Algunos niños presentan lo que los pediatras llaman retraso constitucional de crecimiento y desarrollo. Son niños con una medida normal al nacer, pero durante los primeros años se van situando en percentil 3 o menos y van manteniendo velocidad de crecimiento normal. La edad ósea se encuentra por debajo de la edad cronológica.
Algunos niños con talla baja pueden beneficiarse del tratamiento con hormona de crecimiento. Actualmente está aceptado y financiado dentro del sistema público sanitario el tratamiento de los niños con déficit de hormona de crecimiento, síndrome de Turner, insuficiencia renal crónica, síndrome de Prader Willi, crecimiento intrauterino retardado (a partir de los 4 años si no se ha recuperado la talla), y deficiencia de crecimiento por alteración del gen SHOX.
El tratamiento con hormona del crecimiento no está exento de riesgos, puede tener efectos secundarios (algunos de ellos aún desconocidos, a largo plazo) y conlleva un coste elevado. Se administra por inyección todas las noches hasta que finalice el crecimiento.
Somatrogon (Ngenla)
Somatrogon (Ngenla), la nueva hormona para el déficit de crecimiento pediátrico de Pfizer, ya se encuentra disponible en España. Se trata de una nueva alternativa terapéutica que reduce la frecuencia de inyecciones necesarias para tratar esta enfermedad. El nuevo tratamiento está aprobado para niños y adolescentes de entre 3 y 18 años con déficit de la hormona de crecimiento que, tal y como ha recordado Nuria Mir, directora médica de la Unidad de Enfermedades Raras de Pfizer España, se caracteriza por una secreción insuficiente de la hormona de crecimiento a nivel de la glándula pituitaria.
El tratamiento de esta enfermedad va dirigido a tres objetivos concretos: recuperar la velocidad de crecimiento del niño, que ese niño llegue a la edad adulta con la talla genética que le correspondería y mejorar calidad de vida. El tratamiento estándar es la hormona de crecimiento humana recombinante, es decir, la hormona sintetizada en el laboratorio.
De hecho, los estudios muestran que hasta dos tercios de los niños o sus cuidadores pueden olvidar alguna dosis de administración diaria, lo que podría afectar negativamente a los resultados. «Aunque la hormona se empezó a comercializar hace más de 30 años, las compañías se dieron cuenta de que tenían que buscar formulaciones que intentaran salvar esta administración diaria, fármacos que tuvieran una vida media más larga y que permitieran administraciones semanales o, incluso, mensuales», ha afirmado Mir.
Castro ha querido destacar que España ha tenido una participación fundamental en el desarrollo clínico de esta hormona de crecimiento de administración semanal, con la participación de seis centros españoles en el ensayo de fase 3 y siendo el cuarto país en número de pacientes incluidos.
Tabla 1. Estudios complementarios en el niño con talla baja
Tabla 2. El síndrome de Prader-Willi es una de las indicaciones aceptadas para el tratamiento con rGH
Tabla 3. En caso de sospecha de no respuesta al tratamiento, se debe tener en cuenta la dosis administrada, revisar la técnica de administración y especialmente la adhesión al tratamiento, una de las causas más frecuentes de no respuesta
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