Ictericia Asociada a la Lactancia Materna: Causas y Tratamiento
Es muy habitual que los recién nacidos presenten ictericia (coloración amarillenta de la piel y las mucosas) en los días o semanas posteriores a su nacimiento. La ictericia es un signo clínico caracterizado por la pigmentación amarillenta de la piel y mucosas ocasionada por un aumento del nivel de bilirrubina sérica.
La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la coloración amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depósito de bilirrubina (Bb). Se define la ictericia como: la coloración amarillenta de piel y mucosas por depósito a ese nivel de bilirrubina (Bb).
La bilirrubina es el producto resultante de la destrucción de los glóbulos rojos. Antes de nacer los bebés tienen más glóbulos rojos en sangre para poder obtener mejor el oxígeno que su madre les pasa a través de la placenta. Inmediatamente después de nacer, el bebé empieza a respirar por sí mismo y ya no necesita todos esos glóbulos rojos.
La bilirrubina es el subproducto de la descomposición de estos glóbulos, se elimina a través del hígado, que lo hace llegar al tubo digestivo del bebé y de ahí pasa a las deposiciones. Pero el hígado del bebé es inmaduro y no puede trabajar tan rápido y, por lo tanto, la bilirrubina se acumula en la piel, las mucosas y la esclerótica del ojo (la parte blanca del ojo).
Prácticamente la mitad de los recién nacidos sufren ictericia en un grado u otro. Lo que hay que valorar es en qué momento se produce para poder valorar si es fisiológica o patológica.
Lea también: Comprendiendo la Ictericia del Recién Nacido
Tipos de Ictericia Neonatal
- Ictericia Fisiológica (Normal): Está presente en la mayoría de los recién nacidos. Se debe a la inmadurez del hígado de los lactantes que procesa la bilirrubina lentamente.
- Ictericia del Niño Prematuro.
- Ictericia Asociada a la Lactancia Materna: La ictericia se puede presentar cuando un niño amamantado no ingiere suficiente leche, ya sea debido a dificultades con la lactancia o a que a la madre todavía no le ha subido la leche.
- Ictericia Asociada a la Leche Materna: Entre el 1% y el 2% de los bebés amamantados presentan un tipo de ictericia provocada por unas sustancias presentes en la leche materna que pueden hacer que aumente la concentración de bilirrubina en la sangre.
- Incompatibilidad de Grupo Sanguíneo o de Rh: Si un recién nacido tiene un grupo sanguíneo distinto al de su madre, es posible que ésta produzca anticuerpos que destruyan los glóbulos rojos del niño, lo que provocará una acumulación de bilirrubina en la sangre.
Ictericia Patológica
La patológica aparece en las primeras horas de vida y está asociada a infección o incompatibilidad de Rh. Esta ictericia aparece durante las primeras horas de vida del bebé, y no está relacionada con su alimentación. Afecta aproximadamente a un 6% de bebés y se relaciona con infecciones graves, incompatibilidad de Rh, falta de oxígeno en el nacimiento, hemorragias, diversos síndromes… A pesar de que el bebé va necesitar una atención médica inmediata y adecuada, la alimentación del bebé puede ser leche materna.
Ictericia Fisiológica
Este tipo de ictericia afecta a un 50% de niños nacidos a término y un 80% de niños prematuros. Es más común en ciertos grupos étnicos: chinos, japoneses, coreanos y sudamericanos. Se empieza a manifestar el segundo o tercer día de vida (con valores de bilirrubina entre 12-15 mg/dl) y, después del cuarto día de vida, comienza a disminuir. En este caso es necesario aumentar las tomas, despertando al bebé si es necesario. Si la ictericia no disminuye o aumenta se va a ayudar al bebé a que la pueda eliminar tratándolo con fototerapia.
Ictericia por la leche materna
Esta ictericia aparece durante la segunda semana de vida y se puede alargar hasta que el bebé tiene entre 1 y 2 meses. No está clara la razón por la que esto sucede pero parece ser que que la leche materna contiene una hormona, producto de la degradación de la progesterona, que estimula la reabsorción intestinal de la bilirrubina.
Diagnóstico de la Ictericia
El diagnóstico de la ictericia se basa en la exploración física de la coloración de la piel y las membranas, sobre todo la de los ojos. La piel de un niño con ictericia se ve amarillenta, apareciendo esta coloración primero en la cara, luego en el pecho y el abdomen y, por último, en las piernas.
Algunos autores consideran que se puede hacer una estimación aproximada de los niveles de bilirrubina en sangre de acuerdo con la extensión cutánea de la ictericia, que sigue una progresión cefalocaudal; sin embargo, este método de cribado resulta poco fiable para descartar hiperbilirrubinemia neonatal significativa, especialmente en los primeros días de vida.
Lea también: Causas y Tratamiento de la Ictericia del Recién Nacido
El pediatra realizará un análisis de sangre para determinar la concentración de bilirrubina. Algunos pediatras utilizan un medidor de luz para obtener una medida aproximada de la concentración de bilirrubina en sangre y, solo si obtiene una concentración elevada, solicitan un análisis de sangre. La gravedad de la ictericia dependerá de la edad del bebé y de la presencia de otros trastornos. Generalmente los pediatras utilizan unas gráficas que tienen en consideración las horas o los días de vida del recién nacido y la cantidad de bilirrubina en sangre, para determinar si se debe o no iniciar un tratamiento.
La cuantificación de cifras de Bb y sus fracciones directa e indirecta es el escalón inicial en los estudios complementarios del neonato con ictericia.
Los niveles de bilirrubina pueden ser predecibles mediante la medición transcutánea de bilirrubina en neonatos con una edad gestacional mayor a 35 semanas y con más de 24 horas de vida. En el caso en que los niveles sean elevados, debe realizarse una medición sérica de la cifra de bilirrubina.
- Bilirrubinómetros transcutáneos: son baratos y útiles para screening de los recién nacidos que precisan control analítico con Bb sérica menor de 14,6 mg/dL. Su medición no es valorable en los recién nacidos menores de 35 semanas y se ve afectada por la raza y el peso al nacimiento.
Ante la sospecha de anemización que pudiera sugerir hemólisis: grupo sanguíneo, Rh, test de Coombs directo; hemograma completo con recuento de leucocitos, con hemoglobina y hematocrito; índices de eritropoyesis: reticulocitos (mayor de 6% en isoinmunización Rh) y número de hematíes nucleados por 100 leucocitos (mayor de 10 en isoinmunización Rh); extensión de sangre periférica y morfología del hematíe (anisocitosis y policromatofilia en enfermedad hemolítica grave); estudio de déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (si es varón y raza de riesgo: asiática o mediterránea y/o ictericia de inicio tardío); iones, albúmina y proteínas totales; y carboxihemoglobina (COHb): buena correlación con la Bb sérica y evolución clínica por formación equimolar de COHb y Bb en el catabolismo del hemo. - Descartar causas infecciosas.
- Gammagrafía con radioisótopos: el ácido iminodiacético sustituido-Tecnecio-99 (HIDA) es captado por los hepatocitos y excretado en la bilis al intestino (permite diferenciar colestasis intrahepática de una obstrucción extrahepática).
- Colangiografía: visualización directa del árbol biliar intra y extrahepático utilizando un material radiopaco.
En el año 2004, la Academia Americana de Pediatría establece nomogramas predictivos de bilirrubinemia basado en la Bb sérica según las horas de vida en los recién nacidos ≥ 35 semanas de edad gestacional. Se define así el riesgo de presentar posteriormente hiperbilirrubinemia significativa en 3 niveles: riesgo alto (≥ percentil 95), riesgo intermedio (percentil 40-95) y riesgo bajo (< percentil 40). Hay que tener en cuenta que no describe la evolución natural de la hiperbilirrubinemia neonatal a partir de las 48-72 horas de vida. Precisarán control los pacientes que al alta tienen una cifra de Bb sérica ≥ percentil 95.
Lea también: Guía para el Tratamiento de la Ictericia Neonatal
El nomograma, junto con los factores de riesgo más frecuentemente asociados a hiperbilirrubinemia, puede ayudar en la valoración de cada caso. Dentro de los factores de riesgo a tener en cuenta, destacan: lactancia materna exclusiva, edad gestacional < 38 semanas, ictericia significativa en hijo previo y presencia de ictericia al alta.
Tratamiento de la Ictericia
Si la causa de ictericia es una enfermedad, lo que hay que hacer es ponerle tratamiento, si la causa es poca ingesta de leche lo que hay que hacer es ofrecerle más leche, ya sea ofreciendo más el pecho o suplementando. Es posible que el pediatra recomiende amamantar con más frecuencia al niño. No hay ninguna razón para dejar la lactancia materna.
Debemos seguir las indicaciones de los nomogramas de tratamiento de hiperbilirrubinemia, según las indicaciones de la Academia Americana de Pediatría para el recién nacido mayor de 35 semanas.
El mecanismo de acción de la fototerapia (FT) se produce por isomerización estructural, debida al efecto de la absorción de la luz por parte de la Bb y su transformación a lumirrubina con su posterior excreción. Es una reacción irreversible que ocurre en el espacio extravascular de la piel y se relaciona con la dosis de FT. En la FT simple, el rango se sitúa entre 6-12 μW/cm2/nm. La máxima eficacia de la fototerapia (descenso más rápido de la Bb sérica) se obtiene con la llamada fototerapia intensiva, en la cual se alcanzan valores superiores a 30 μW/cm2/nm en la longitud de onda 460-490 nm.
- Lámparas halógenas: producen una mayor irradiación central con una menor irradiación en la periferia.
- Lámparas fluorescentes: la luz más efectiva es la luz especial azul.
- Lámparas LED: son las lámparas de más reciente aparición y tienen la ventaja de permitir atenuar o aumentar la intensidad de la irradiación empleando un solo equipo.
Cuando la ictericia es importante o no remite, es posible que el pediatra recomiende la fototerapia, un tratamiento con una lámpara especial que ayuda al organismo a eliminar el exceso de bilirrubina, favoreciendo su eliminación a través del hígado. Si la concentración de bilirrubina en la sangre del bebé es muy elevada, es posible que tengan que ingresarlo en el hospital para someterlo a tratamiento.
- Vigilar el estado de hidratación. Las pérdidas insensibles se incrementan. Aumentar la frecuencia de las tomas de lactancia materna y, si es preciso, pautar suplemento oral de fórmula.
- La FT solo debe interrumpirse durante las tomas y visitas de los padres.
- Inicialmente, se indicará FT simple.
Los controles analíticos tras su inicio se realizarán con un intervalo que dependerá de la cifra inicial de Bb y de los factores de riesgo existentes en cada paciente.
La exanguinotransfusión (EXT) elimina Bb de la sangre antes de que pase al espacio extravascular, elimina anticuerpos hemolíticos de la sangre y permite corregir la anemia.
- El tipo de sangre a utilizar dependerá de la etiología hemolítica o no de la ictericia y de la urgencia de uso.
- El volumen de intercambio será de dos veces la volemia (2 x 80 ml x kg).
- Tras EXT, mantener FT y controlar Bb cada 4 horas.
Consideraciones Adicionales
- Vigilancia de los neonatos dados de alta desde las plantas de maternidad con factores de riesgo de ictericia.
- Vigilancia de los neonatos con clínica de ictericia mayor de 7 días de vida. Debemos recordar que los pacientes con lactancia materna exclusiva pueden presentar ictericia clínica hasta las los 40-60 días de vida sin repercusión clínica.
- Vigilancia de los neonatos que desarrollen signos de colestasis: ictericia junto a coluria/acolia.
tags: #ictericia #asociada #a #la #lactancia #materna