Infección Puerperal: Tratamiento con Antibióticos
El puerperio es el período que comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación. En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia.
Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio.
Patologías del Puerperio
Las posibles patologías que pueden ocurrir en este período de tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro entorno. Algunas de las patologías más comunes incluyen:
- Patología de la lactancia (fallo de lactancia, grietas en el pezón, ingurgitación mamaria y mastitis puerperal).
- Patología vascular (trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar).
- Patología psiquiátrica (blues, depresión puerperal y psicosis puerperal).
Infección Puerperal
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente, aunque las pautas de profilaxis han disminuido mucho la incidencia de esta patología. La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico.
A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
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Definición de Fiebre Puerperal
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38º al menos durante dos días y entre los días 2º y 10º tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales.
Causas de la Fiebre Puerperal
Las causas genitales incluyen:
- Endometritis
- Infección de la episiotomía o de la laparotomía de la cesárea
- Fascitis necrotizante
- Mastitis
- Tromboflebitis pélvica séptica
Las causas extragenitales incluyen:
- Atelectasia
- Neumonía por aspiración bacteriana
- Tromboflebitis venosa superficial o profunda
- Pielonefritis
- Absceso pélvico
- Crisis de tirotoxicosis
- Fiebre de origen medicamentoso
Endometritis
La endometritis es la causa más frecuente de fiebre puerperal. En la mayoría de los casos se produce por vía ascendente tras la colonización microbiana cérvico-vaginal. Los factores de riesgo son el parto por cesárea, el número de exploraciones previas, tiempo de bolsa rota mayor de 6 horas, duración del parto de más de 8 horas, presencia de meconio, alumbramiento manual, diabetes, corioamnionitis, heridas y desgarro del canal de parto.
La mayoría se corresponden con infecciones polimicrobianas. El diagnóstico se realiza por la presencia de fiebre, dolor uterino a la exploración, loquios malolientes y leucocitosis. Se requiere por tanto exploración, analítica y ecografía para descartar la presencia de restos y realizar el diagnóstico diferencial con las otras causas de fiebre puerperal.
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Está recomendada profilaxis antibiótica en los casos de parto por cesárea con una cefalosporina de 1a generación. El fundamento terapéutico de la endometritis es el manejo hospitalario de los antibióticos de amplio espectro que cubran fundamentalmente la presencia de los microorganismos de la flora vaginal, incluyendo anaerobios con producción de betalactamasas.
Se recomienda tratamiento intravenoso hasta que la paciente permanezca afebril durante 48 horas. Los tratamientos orales no se recomiendan tras el tratamiento intravenoso salvo en presencia de estafilococos.
Pautas habituales son:
- Clindamicina 900 mg/8 h + gentamicina 240 mg/24 h
- Amoxicilina-clavulánico 1g/8 h
- Ampicilina-sulbactam 3g/6 h
- Ticarcilina-clavulánico 3g/4 h
- Cefoxitina 2g/6 h
Infección de la Episiotomía o Herida Quirúrgica
La infección de la episiotomía es una complicación poco frecuente, en torno al 1%, disminuyendo su incidencia debido al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y la asepsia en el paritorio. Se producen en su mayoría por agentes polimicrobianos. A la exploración se aprecian signos inflamatorios locales, como dolor, eritema y edema.
La infección de la herida quirúrgica aparece en un 2-5% de todas las cesáreas. Son factores predisponentes la cesárea urgente, tiempo quirúrgico prolongado, corioamnionitis, obesidad o malnutrición, anemia o alteraciones de coagulación e inmunosupresión. Se debe a gérmenes de la flora cutánea (estafilococo) o contenidos en la cavidad amniótica, procedentes del tracto genital inferior, siendo polimicrobianas en un 63%, anaerobias en un 30% y aerobias en un 7%.
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La profilaxis se realiza con una dosis de cefalosporina de 1a generación vía intravenosa y la preparación de la piel con alcohol o clorhexidina. No hay evidencia de ninguna medida en concreto que disminuya la incidencia de la infección de la herida debida a la técnica quirúrgica.
El tratamiento depende de la severidad del cuadro infeccioso. En los casos más leves, sólo con celulitis no complicada, es suficiente con un solo antibiótico. Si hay líquido en la herida requiere drenaje o realizar cultivo del material. Si ese material es seroso suele ser suficiente con el drenaje; si es de características purulentas se debe realizar drenaje, limpieza y curas de la herida, estableciendo antibiótico según el cultivo, generalmente antibióticos de amplio espectro.
Los casos de especial rapidez de desarrollo de la celulitis, con afectación sistémica y con amplia extensión de la infección se deben generalmente a infecciones por estreptococo del grupo A, y pueden acompañarse ocasionalmente de fascitis necrotizante requiriendo además del tratamiento antibiótico vía intervención quirúrgica.
Fascitis Necrotizante
La fascitis necrotizante es una complicación poco frecuente, pero potencialmente muy grave. Se debe sospechar su diagnóstico ante una rápida ascensión de signos de celulitis en las primeras 24 horas, afectación del estado general de la paciente, desarrollo y extensión a tejidos adyacentes o presencia de crepitación. Causada por Estreptococo pyogenes, Clostridium perfringens o polimicrobiana. Requiere ingreso.
Se recomiendan antibióticos empíricos en el inicio del tratamiento con ampicilina-sulbactam; clavulánico-cicarcilina o cefotetan, hasta tener antibiograma.
Tromboflebitis Pélvica Séptica
La tromboflebitis pélvica séptica es una complicación puerperal infrecuente con mortalidad mínima que puede aparecer tras parto vaginal (1/2.000) o tras endometritis postcesárea (1-2%). Hay que sospecharla ante fiebre persistente de origen desconocido; se produce por la combinación de tres factores: hipercoagulabilidad, lesión vascular por infección o traumatismo y estasis venoso.
Existe una forma aguda que se llama trombosis aguda de la vena ovárica, producida por un gran trombo en la vena ovárica. Se manifiesta por fiebre en picos acompañada de sudoración, taquicardia, dolor abdominal agudo y brusco. Se palpa una masa alargada y blanda en FID, también puede haber íleo paralítico, tromboembolismo pulmonar en 1/3 de los casos, y a veces metástasis infecciosas.
La forma crónica se manifiesta como fiebre de origen desconocido, se produce por múltiples microtrombos en los capilares venosos pélvicos. El estado general está menos afectado y no se acompaña de otros signos y síntomas. Se diagnostica generalmente por exclusión o al ver la correcta respuesta al tratamiento anticoagulante. Hay que realizar diagnóstico diferencial con un absceso o hematoma pélvico.
El tratamiento es heparina a dosis terapéutica durante 7-10 días. Se añaden antibióticos de amplio espectro vía parenteral (los mismos empleados para la endometritis).
Otras Causas de Fiebre Puerperal
Posibles complicaciones respiratorias que causen fiebre son atelectasia o neumonía por aspiración bacteriana. La atelectasia se produce en las primeras 24 horas en mujeres sometidas a cesárea con anestesia general. Es la causa más frecuente de fiebre puerperal extragenital y se manifiesta por fiebre, taquipnea, taquicardia, disminución de ruidos respiratorios y crepitantes en bases pulmonares.
Tanto la tromboflebitis venosa superficial como la profunda pueden originar fiebre puerperal. El diagnóstico viene dado por la exploración física (extremidad tumefacta y dolorosa, sensibilidad en la pantorrilla) y el tratamiento consiste en la administración de heparina y vendaje compresivo de la pierna.
Otra causa de fiebre puede ser una pielonefritis, que suele aparecer tras la primera semana de puerperio y se manifiesta como bacteriuria con piuria, vómitos, fiebre en picos con escalofríos y dolor lumbar. Se diagnostica mediante sedimento, urocultivo y antibiograma. Requiere tratamiento antibiótico e ingesta hídrica adecuada.
El absceso pélvico se caracteriza por fiebre intermitente a pesar de tratamiento antibiótico adecuado en una infección pelviana. En caso de ruptura puede originar una peritonitis.
La crisis de tirotoxicosis se manifiesta por fiebre, disfunción cardiovascular (taquicardia, arritmias), gastrointestinal (vómitos, diarrea, dolor abdominal) y alteraciones del sistema nervioso central (agitación, desorientación, estupor e incluso coma). Es potencialmente mortal por complicaciones sépticas o insuficiencia cardiaca. Analíticamente se observa leucocitosis, aumento de transaminasas e hipercalcemia.
Puede darse también la fiebre de origen medicamentoso que es consecuencia de alergia a fármacos.
Trombosis Venosa Profunda (TVP) y Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Durante el embarazo se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que van a favorecer y complicar el diagnóstico y manejo de los fenómenos tromboembólicos. Por su gravedad van a constituir una de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, representando una de las principales causas de mortalidad materna.
Debido a la escasez de estudios clínicos prospectivos, randomizados, no existe una clara evidencia clínica que soporte la eficacia y seguridad de las diferentes pautas de tratamiento en esta patología.
La verdadera incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) y de tromboembolismo pulmonar (TEP) es de entre un 0,26-0,7%. Los factores asociados a un mayor riesgo de TVP son la paridad, cesárea, presencia de varices, edad mayor de 35 años, antecedentes familiares y personales de enfermedad tromboembólica y trombofilia. En estos casos está indicada la profilaxis antitrombótica.
Tiene diferentes formas clínicas, siendo la más banal la flebitis superficial, que se manifiesta por dolor, eritema en un tracto venoso superficial con cordón palpable y aumento de la temperatura local. La trombosis venosa profunda se manifiesta por dolor, edema, aumento de la sensibilidad en la pantorrilla.
Mastitis Puerperal
La mastitis puerperal es la infección del parénquima glandular, tejido celular subcutáneo o vasos linfáticos de la mama. Se manifiesta con dolor, eritema, induración o masa, fiebre, leucocitosis con neutrofilia. Tiene una incidencia del 2 al 5%, siendo el germen causante más frecuente el Stafilococus aureus (50%), además escherichia coli, estreptococo y neumococo.
Las vías de acceso son canalicular, linfática o hemática (en el contexto de una sepsis materna). Las formas de infección son del parénquima glandular (galactoforitis o absceso), del tejido celular subcutáneo (absceso premamario) o de los vasos linfáticos (linfangitis).
Es importante distinguir la forma abscesificada de la no abscesificada, ya que en el primer caso es necesario el tratamiento quirúrgico con incisión, desbridamiento y colocación de drenaje. El tratamiento médico requiere: analgésicos, antitérmicos, antiinflamatorios y antibióticos. Se inhibe la lactancia en caso de absceso o mal estado materno. La inhibición de la lactancia se realiza con cabergolina, medio comprimido cada 12 horas durante dos días.
Recomendaciones para la Prevención de la Infección Perinatal por Estreptococo del Grupo B (EGB)
La Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología y la Sociedad Española de Neonatología han acordado recomendar la administración de profilaxis antibiótica intraparto a todas las gestantes colonizadas por EGB.
Esta recomendación se basa en los datos epidemiológicos disponibles actualmente en España y en la elevada frecuencia con que la enfermedad perinatal se presenta en ausencia de factores de riesgo.
Detección de Portadoras
Practicar un cultivo vaginorrectal (o un cultivo vaginal y otro rectal) entre las 35 y 37 semanas de gestación a todas las mujeres embarazadas. La muestra ha de obtenerse, antes de cualquier manipulación vaginal, del tercio externo de vagina (por lo que no se necesitará espéculo) y de la zona anorrectal, utilizando escobillones con medio de transporte. Los cultivos cervicales no son aceptables.
Profilaxis Intraparto
Administrar antibióticos intraparto por vía endovenosa a:
- Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB durante la gestación.
- Todos los partos < 37 semanas de gestación en los que el estado de colonización por EGB se desconozca.
- Todas las embarazadas que durante la actual gestación hayan tenido una bacteriuria por EGB.
- Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con enfermedad perinatal por EGB, independientemente del resultado del cultivo.
- Cuando no se disponga de los resultados del cultivo y existan factores de riesgo tales como rotura prolongada de membranas (>= 18 horas) o fiebre intraparto (>= 38 °C).
Se recomienda administrar al comienzo del trabajo del parto una de las dos pautas siguientes:
- Ampicilina intravenosa, 2 g y repetir 1 g cada cuatro horas hasta su finalización.
- Penicilina G intravenosa, cinco millones de unidades y repetir 2,5 mU cada cuatro horas hasta su finalización.
En caso de alergia a betalactámicos: cindamicina intravenosa 900 mg, cada ocho horas, o eritromicina intravenosa 500 mg, cada seis horas, hasta la finalización del parto.
Tabla: Pautas de Tratamiento Antibiótico en Endometritis Puerperal
| Antibiótico | Dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| Clindamicina | 900 mg | Cada 8 horas |
| Gentamicina | 240 mg | Cada 24 horas |
| Amoxicilina-clavulánico | 1 g | Cada 8 horas |
| Ampicilina-sulbactam | 3 g | Cada 6 horas |
| Ticarcilina-clavulánico | 3 g | Cada 4 horas |
| Cefoxitina | 2 g | Cada 6 horas |
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