Tratamiento Médico del Aborto: Procedimiento Detallado
Se define como «interrupción legal del embarazo» la finalización de la gestación a petición de la paciente por causas médicas o sin ellas.
Introducción
En marzo de 2010 entró en vigor la nueva ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo en nuestro país, que entre otros cambios nos permite realizar interrupciones de embarazo a partir de las 22 semanas en determinados supuestos. Este cambio ha provocado que se planteen nuevos protocolos para el manejo de las interrupciones de embarazo tardías.
En el año 2004, en el Servicio de Obstetricia de nuestro Departamento creamos un equipo responsable del manejo de los procesos de interrupción de embarazo, en el marco de la legislación vigente en nuestro país, con el objetivo de mejorar tanto la atención a la paciente como el resultado de los mismos, actualizando los protocolos de actuación y asegurando un seguimiento más exhaustivo de estos procesos.
Legislación Española Actual
Actualmente la legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en determinados supuestos:
- Interrupción del embarazo a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas de embarazo y siempre que se la haya informado sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y transcurran al menos 3 días entre la información mencionada y la realización de la interrupción.
- Interrupción por causas médicas cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá prescindirse de dicho dictamen).
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por 2 médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.
- Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto al que practique o dirija, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.
- En caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación, lo adecuado será la práctica de un parto inducido.
Fármacos Utilizados
En la mayoría de centros autorizados para la realización de interrupciones de embarazo de nuestro país abogan por un tratamiento médico, especialmente en aquellas gestaciones que superan las 12 semanas.
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El fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo es el misoprostol (Cytotec®). Se trata de un análogo de la prostaglandina E1. Es el fármaco de elección por diferentes razones: fundamentalmente su administración no parenteral por diferentes vías (sublingual, oral, rectal, vaginal), su fácil conservación (puede conservarse a temperatura ambiente) y su bajo precio.
Sin embargo, actualmente esta indicación no está recogida en su ficha técnica, por lo que es un fármaco de uso compasivo (es necesaria la firma de un consentimiento informado donde se explique esta indicación). Además, aunque su uso para diferentes actos obstétricos está ampliamente descrito, hay publicadas diferentes pautas con resultados diversos.
El mifepristone (RU-486) (Mifegyne®) es un fármaco antiprogestágeno aceptado en nuestro país para uso abortivo y del que se ha demostrado que disminuye el tiempo de expulsión fetal cuando se combina con el misoprostol, mejora la eficacia de las prostaglandinas y disminuye sus efectos secundarios cuando se administra de forma previa y no simultánea.
El uso de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) parece mejorar la dilatación cervical previa a un aborto quirúrgico así como previo al tratamiento médico con misoprostol.
El tratamiento mediante dilatación y evacuación quirúrgica es una opción que puede plantearse en gestaciones tempranas, cuando la necropsia fetal no sea imprescindible o como recurso ante un fallo de tratamiento médico. Es un método seguro en manos expertas y con material quirúrgico adecuado, con las ventajas de la rapidez y su descrita menor carga emocional.
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A partir de la semana 24 siempre debe hacerse feticidio previamente a la interrupción y será de elección el tratamiento médico.
Debido a la ampliación del periodo cronológico de las interrupciones de embarazo al tercer trimestre en determinados supuestos, hemos procedido a modificar nuestro protocolo, después de revisar los estudios y protocolos publicados.
Protocolo de Actuación
Dentro del marco de las indicaciones médicas:
- Realizar un examen físico, estudio ecográfico del caso y revisión de la historia obstétrica médica y/o psiquiátrica.
- Evaluación multidisciplinar: valorar visita con Psiquiatría, Pediatría, genetista u otras especialidades, si se precisa.
- En el caso de anomalía fetal por debajo de 22 semanas, debe realizarse una valoración previa para su aceptación por el comité interno hospitalario (será suficiente en estos casos).
- Por encima de las 22 semanas, además es necesaria la autorización por un comité acreditado (debe existir al menos uno por comunidad autónoma en un hospital de la red sanitaria pública española).
- Se informará de la técnica del proceso y se cumplimentarán los consentimientos informados del mismo, así como de la técnica anestésica y de la utilización compasiva de fármacos (misoprostol).
- Se revisarán las analíticas previas y se solicitará estudio analítico básico (hemograma y pruebas de coagulación) si no se dispone de una analítica reciente (realizada en los 3 meses anteriores), y el grupo-RH si se desconoce.
- Se valorará la visita preoperatoria con el equipo de anestesia si existe riesgo materno.
Técnica según Edad Gestacional
Dependerá fundamentalmente de la edad gestacional.
Interrupción por debajo de 12 semanas
- Tratamiento médico de elección si es necesario estudio necrópsico.
- Cuando no sea necesario el estudio necrópsico se puede ofrecer el tratamiento médico, o dilatación y evacuación.
Tratamiento médico: misma pauta que en la interrupción de 12-24,6 semanas.
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Tratamiento quirúrgico: previamente a la realización de la evacuación quirúrgica es aconsejable la administración de 400μg de misoprostol en fondo de saco vaginal 4h antes del procedimiento (2 comprimidos de Cytotec®), o bien la utilización de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mínimo 6h antes del proceso.
Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas
- Tratamiento médico de elección.
En estos casos, no es recomendable la dilatación cervical y legrado como primera alternativa, recomendándose la maduración cervical e inducción farmacológica de la contractilidad uterina hasta la expulsión fetal, con posterior legrado instrumental de la cavidad uterina si no se ha producido la expulsión completa del feto y anexos.
Tratamiento médico:
- Se administrarán 200mg de mifepristone, vía oral, de forma ambulatoria.
- Ingreso a las 24-36h. La velocidad de infusión inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20min la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente hasta alcanzar los 40mUI/min (manteniendo la perfusión un máximo de 6h).
Se considera fallo de tratamiento médico cuando después de la pauta anterior no se consigue evacuación fetal espontánea. En dicho caso se procederá a dilatación y evacuación o histerotomía, en función de las características individuales de la paciente, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas
- Siempre debe realizarse feticidio previo (límite de la viabilidad fetal). Valorar la administración de mifepristona 36h antes de la pauta del misoprostol (tener en cuenta que potencia la acción del misoprostol).
- Valoración cervical
- Si el índice Bishop es superior a 6: no precisa la colocación de dilatadores osmóticos y se optará por una estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
- Si el índice Bishop es inferior a 6: colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del inicio del misoprostol.
- Pauta de misoprostol
- 25-29 semanas:
- 400μg (2 comprimidos) de misoprostol vía vaginal
- 400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- Por encima de 29 semanas:
- 100μg (1/2 comp) de misoprostol vía vaginal
- 100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- 25-29 semanas:
En caso de cesárea anterior debe individualizarse el tratamiento, pero la dosis de inicio debe reducirse a la mitad.
- Si no se ha producido expulsión, se continuará con infusión de oxitocina endovenosa durante 6h según la misma pauta descrita con anterioridad.
- Si después de esta pauta no se consigue expulsión, se considerará tratamiento fallido, y se valorará la realización de histerotomía.
Otras Consideraciones
- Se instaurará venoclisis con sueroterapia de mantenimiento en el momento de la colocación de los dilatadores osmóticos.
- Dieta absoluta desde 8h antes del inicio del misoprostol.
- Se pautarán antieméticos, antipiréticos y analgésicos según dosis habituales y dependiendo de la sintomatología clínica.
- Se pautará profilaxis antibiótica solo en casos de procesos de más de 12h de evolución y/o amniorrexis de más de 6h. El tratamiento de elección será: doxiciclina (200mg endovenosa) seguido de metronidazol (500mg oral a las 12h). En caso de alergia a tetraciclinas, se sustituirá la doxiciclina por azitromicina (1g oral).
- En el momento en que la paciente inicie contracciones dolorosas, se trasladará a la sala de partos y se valorará la anestesia/analgesia más indicada (en caso de expulsión inminente se recomienda sedación y en el resto de casos se ofrece anestesia peridural).
- Después de la expulsión se realizará comprobación ecográfica de vacuidad uterina. Se realizará legrado solo en los casos de evacuación uterina incompleta.
Feticidio
El feticidio previo a la finalización de la gestación debe ofrecerse en gestaciones por encima de las 22 semanas. Por encima de las 24 semanas el feticidio es obligatorio (corresponde al límite de la viabilidad fetal).
Feticidio mediante la inyección intraamniótica de digoxina
- Indicación:
- Opción alternativa a la administración de cloruro potásico mediante cordocentesis o cardiocentesis, en gestaciones entre 22 y 24,6 semanas.
- De elección en las enfermedades fetales del sistema nervioso central.
Se realizará ambulatoriamente el día de la administración de mifepristona.
Se realizará la inyección intraamniótica de 1mg de digoxina (4 ampollas de 0,25mg).
Fácil administración pero se han descrito hasta un 8% de fallos.
Feticidio mediante inyección de cloruro potásico (KCl) mediante cordocentesis o cardiocentesis
- Indicación:
- Opción alternativa a la administración intraamniótica de digoxina, en gestaciones de entre 22 y 24,6 semanas.
- Opción de elección en:
- Gestaciones por encima de 25 semanas.
- En caso de necesidad de obtención de sangre fetal.
- En gemelares bicoriales con afectación selectiva de un feto.
Dosis de KCl: en la semana 22 es de 12mEq, a partir de las 22 semanas se debe incrementar la dosis en un mEq por semana de embarazo.
Es recomendable administrar un comprimido de 10mg de diazepam (Valium®) sublingual a la paciente, como mínimo 30min antes del proceso.
En caso de realizar una cardiocentesis se valorará la conveniencia de realizar una analgesia e inmovilización fetal con la administración intramuscular fetal de fentanilo (20μg/kg de peso fetal estimado) y vecuronio (0,2mg/kg de peso fetal estimado).
Aborto Farmacológico: Pautas y Eficacia
Pauta Terapéutica Común
La pauta terapéutica más utilizada en gestaciones de menos de 9 semanas (63 días) es la que combina 200mg de mifepristona seguidos, a las 24-48 horas, de 800mcg de misoprostol administrados por vía bucal o vaginal. Con esta pauta las tasas de eficacia oscilan entre el 96,12 y el 97,43% y la tasa de efectos secundarios mayores se sitúa entorno al 0,2%.
Vías de Administración
La vía de administración de la mifepristona es la oral mientras que el misoprostol puede ser administrado por vías diferentes. A pesar de que las evidencias muestran que misoprostol es más efectivo cuando se administra por vía vaginal, algunos estudios han puesto de manifiesto que administrado de forma sublingual en gestaciones menores de 59 días es igual de efectivo. También se han descrito otras vías alternativas de administración entre las que la bucal presenta buenos resultados y menos efectos secundarios.
Tabla de Pautas de Tratamiento Recomendadas por la OMS
En la Tabla 1 se presentan las diferentes pautas de tratamiento recomendadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
| Medicamento | Dosis | Vía de Administración | Intervalo |
|---|---|---|---|
| Mifepristona | 200 mg | Oral | Seguido de misoprostol |
| Misoprostol | 800 mcg | Vaginal o Bucal | 24-48 horas después de la mifepristona |
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