Viruela del Mono y Lactancia: Recomendaciones Actualizadas
La viruela del mono (MPOX) es una zoonosis vírica endémica en países de África occidental o central que esporádicamente se exporta a otras regiones. En mayo de 2022, comenzó a ocurrir un brote mundial de viruela MPOX en varias naciones de Europa y Norteamérica. La mayoría de los casos notificados se identificaron a nivel ambulatorio y afectaron principalmente a hombres que tienen sexo con hombres (HSH). El contagio es por contacto estrecho con lesiones, líquidos corporales, secreciones respiratorias o con material contaminado, de persona o animal infectado. El cuadro clínico es similar a la viruela humana, con menor gravedad.
Predomina la afectación cutánea leve y autolimitada tras dos a cuatro semanas. En HSH aparecen lesiones cutáneas atípicas debido a la manera de contagio. En ciertos grupos de riesgo pueden presentarse formas graves o complicaciones. La tasa de letalidad es de 3 a 6% según el clado responsable. El diagnóstico de sospecha se confirma con la detección del virus, a partir de exudados de las lesiones o costras, con técnicas de amplificación de ácidos nucleicos mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional o en tiempo real.
El manejo clínico en la mayoría de los casos se realiza desde atención primaria (AP), mediante el control de los principales síntomas. Entre 5 a 10% requieren un manejo hospitalario y existen algunas opciones de tratamiento antiviral específico. Las vacunas frente a la viruela humana protegen contra la MPOX y se utilizan como profilaxis pre y posexposición a personas de riesgo. Las medidas para reducir la exposición al virus, es la principal estrategia de prevención de la MPOX. Además, el papel del médico de familia es clave para controlar la propagación del virus de la MPOX mediante la vigilancia activa y el diagnóstico temprano de la enfermedad.
Introducción a la Viruela del Mono
La viruela del mono o de los simios (MPOX) se detectó por primera vez en humanos en 1970 y desde entonces ha tenido una evolución endémica hasta en 11 países de África occidental y central. Esporádicamente, se habían detectado casos y brotes fuera de estas zonas endémicas. Desde mayo del 2022 se ha notificado un número significativo de casos en varios países donde la enfermedad no es endémica, principalmente Europa y Norteamérica y, además, continúan presentándose en las zonas endémicas.
Por ese motivo se convirtió en la séptima Declaración de Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional (PHEIC) con más de 80.000 casos y 141 fallecimientos, registrados en 111 países, finalizando como tal PHEIC el 11 de mayo de 2023. La MPOX es una zoonosis causada por un Orthopoxvirus del mismo género que la Variola y los virus Vaccinia. Fue descubierta en 1958.
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Existen dos cepas o clados, una responsable de la enfermedad en el África central y otra, de menor severidad, detectada en África occidental. La cepa del brote actual estaría relacionada con esta última, compartiendo características con el virus causante del brote de 2018-19 en Nigeria. Los datos de la secuenciación inicial indican que hay más mutaciones de las esperadas en su ADN, lo cual plantea la posibilidad de que el virus circulante está experimentando una adaptación humana acelerada.
El periodo de incubación de la MPOX abarca entre seis y 16 días. En el brote actual podría situarse en los 8-9 días. El intervalo de serie (tiempo entre el inicio de síntomas en el caso primario y en el secundario) es algo mayor que el periodo de incubación, ocho a nueve días, si bien algunos autores apuntan a que en un porcentaje elevado de casos el intervalo de serie podría ser inferior, lo que indicaría la posibilidad de transmisión en el periodo presintomático.
En este mismo sentido, un reciente estudio prospectivo, informa de la detección de ADN viral cuatro días antes de presentar síntomas en cinco de seis (83,3%) pacientes, confirmando asimismo la viabilidad del virus. La transmisión de la MPOX requiere de un contacto cercano con la fuente, pudiendo ser por medio de fluidos o superficies contaminadas, persistencia de más de 15 días tras un caso índice, por contacto directo con lesiones de MPOX o por contacto estrecho persona-persona.
Hasta la fecha no hay datos para pensar que la transmisión única persona-persona pueda sostener la enfermedad en el tiempo. España ha sido uno de los países con mayor número de casos notificados en el mundo, sobre todo al inicio del actual brote, con una cifra de 7.555 al 23 de mayo de 2023, siendo la tendencia actual claramente descendente, si bien existe un retardo entre el inicio de los síntomas y la notificación de seis días y de siete para el diagnóstico de confirmación.
Las comunidades autónomas más afectadas son Madrid con 2.552 casos; Cataluña con 2.327; Andalucía con 884 y Comunidad Valenciana con 557 casos. En el brote actual de nuestro país, 97,8% de los casos detectados son hombres, la mediana de edad está en los 37 años (el 66,8% entre 30 y 49). De los casos diagnosticados, 21,1% informaron haber tenido contacto con un caso probable o confirmado. De forma similar al resto de los países afectados, 76,9% eran hombres que habían tenido relaciones sexuales con otros hombres (HSH). La comorbilidad más frecuentemente reportada es la infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 2.833 de 6.988 (40,5%) de casos con información al respecto.
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Aunque se trata de un número muy limitado de casos, algunos autores han planteado la posibilidad de reinfecciones.
Diagnóstico Clínico y Microbiológico
Diagnóstico Clínico
El conocimiento sobre las manifestaciones clínicas es limitado. La MPOX puede presentarse con malestar general (fiebre, escalofríos, linfadenopatías, mialgias, fatiga, dolor de cabeza y espalda), seguido de un exantema característico. Esta erupción puede aparecer desde uno a dos días antes hasta tres a cuatro días después de la clínica sistémica, comienzan en la zona de la cabeza, extendiéndose hacia el tronco y las extremidades. Las lesiones iniciales son máculas (2 a 5 mm) que evolucionan a pápulas, vesículas y pseudopústulas (vesículas con restos celulares, sin pus). Aproximadamente una semana después de su aparición, las pústulas pasan a una fase de costra, se secan y caen (entre siete a 14 días después del inicio del exantema). En ocasiones pueden persistir cicatrices.
La presentación clínica en el brote actual difiere de los casos endémicos. En España, donde la mayoría de los contagios se han producido entre HSH, los infectados han presentado lesiones cutáneas-mucosas y complicaciones relacionadas con el área de inoculación, como genitales, perianales y orales, incluidas proctitis, amigdalitis y faringitis ulcerosa, generalmente sin afectación sistémica. Aunque las linfadenopatías locales estaban presentes, no se observó inflamación generalizada. Los signos y síntomas más frecuentes reportados en mujeres fueron síntomas generales, exantema en diferentes localizaciones y adenopatías locales. El exantema es más recurrente en mujeres, aunque la localización anogenital es significativamente menos común que en el hombre. No se encontraron diferencias con el hombre en el número de casos con adenopatías.
Otras manifestaciones menos frecuentes consisten en infecciones oculares (conjuntivitis, blefaritis, queratitis o pérdida de visión) y otras lesiones genitales, perianales o faciales con evolución a gran placa coalescente, ulceración o costra y celulitis superpuesta. También puede cursar con lesiones intestinales exudativas o con edema que producen obstrucción, edema prepucial que resulta en parafimosis o cuadros de encefalomielitis.
Debido a manifestaciones cutáneo-mucosas menos típicas, relacionadas con la vía de transmisión sexual, el diagnóstico de sospecha es más difícil y se debería tener un alto índice de sospecha de la enfermedad, particularmente en personas con exposición potencial.
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Diagnóstico de Laboratorio
Pruebas de análisis clínicos
Determinados hallazgos pueden ser signos de una enfermedad grave o complicada como leucocitosis y/o trombocitopenia (más de un tercio de infectados), aumento de transaminasas, hipoalbuminemia y la elevación de urea.
Pruebas microbiológicas
La confirmación microbiológica en los casos con sospecha de infección debe realizarse lo antes posible. En la actualidad, las pruebas disponibles para el diagnóstico son:
- Pruebas de detección viral. La más utilizada es la amplificación de ácidos nucleicos, que emplea la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) convencional o en tiempo real específica para el virus de la MPOX a partir de exudados de las lesiones o de las costras, según la fase de la erupción. Las mejores muestras son las lesiones vesiculares. Las muestras sanguíneas son poco rentables por la menor probabilidad de viremia tras la aparición de los síntomas. La muestra de frotis nasofaríngeos son poco útiles para el diagnóstico primario. La detección positiva mediante una PCR para el virus de la MPOX en casos sospechosos, indican la confirmación de la infección por este virus. Ante resultados positivos, con baja carga viral, se recomienda repetir la prueba si la clínica es atípica o el grado de exposición es bajo. La determinación se sugiere para los contactos de alto riesgo de un caso confirmado o altamente probable que hayan desarrollado síntomas sistémicos sin afectación cutánea.
- Las pruebas serológicas no permiten el diagnóstico rápido de la infección aguda. Pueden tener utilidad con fines epidemiológicos para respaldar el diagnóstico cuando no se pueden realizar pruebas virales o si la PCR no ofrece resultados concluyentes. La vacuna puede interferir con las pruebas serológicas.
- En el brote actual en España, donde la mayoría de los casos eran HSH con comportamiento sexual de alto riesgo, la coinfección con otras infecciones de transmisión sexual (ITS) fue frecuente. En estos pacientes, podría estar justificado el despistaje de ITS en función del riesgo.
Valoración Clínica y Situaciones Especiales
Valoración Inicial del Paciente con Sospecha de MPOX
Aunque la mayoría de las personas con MPOX presentan una enfermedad leve y se recuperan espontáneamente y de forma completa en dos a cuatro semanas (más de 90%), se han observado otros casos que cursan con complicaciones o evolucionan hacia formas graves y potencialmente mortales. Solo 245 casos han requerido ingreso hospitalario en nuestro país. Las complicaciones graves pueden incluir neumonía, sepsis, encefalitis y pérdida de la visión debido a una infección y posterior cicatriz corneal. Los casos graves están relacionados con el grado de exposición al virus y la vulnerabilidad de la persona. Se ha identificado un grupo de individuos con alto riesgo de complicaciones incluidas las formas más severas de la infección.
En la evaluación clínica inicial de todos los pacientes con sospecha o confirmados de MPOX se deben determinar la presencia de factores de riesgo para complicaciones o enfermedad grave y la aparición de signos y síntomas de aquellos que muestren un tipo de enfermedad grave o complicaciones. La tasa de letalidad de MPOX ha oscilado entre 0 y 11% en la población general de los países africanos, y es más alta entre los niños pequeños. La tasa de letalidad del clado que circula actualmente en España (África occidental) es muy baja en adultos, inferior a 1%, frente a 10% del clado de África central.
Los pacientes con infección MPOX sospechosa o confirmada leve y sin complicaciones puedan aislarse en casa durante el periodo infeccioso, hasta que ya no sean contagiosos. El seguimiento de estos casos se podrá realizar por teléfono, telemedicina o por correo electrónico. La periodicidad dependerá de los hallazgos de la evaluación inicial y de la evolución del estado de salud. En personas con factores de alto riesgo de complicaciones se realizará un seguimiento más estrecho para detectar los signos y los síntomas de complicaciones o de deterioro clínicos. El juicio clínico sigue siendo fundamental en las valoraciones durante el seguimiento.
Situaciones especiales/consideraciones para ciertas poblaciones
Existen determinados grupos de personas donde la infección MPOX presenta elementos característicos y diferenciadores que condicionan el manejo clínico:
- Niños. La presentación clínica de niños y adolescentes es similar a la de los adultos, aunque se han informado complicaciones graves en recién nacidos, lactantes y niños menores de ocho a 10 años, en niños con eczema y otras afecciones de la piel e inmunodeprimidos. Actualmente, no se conocen bien las posibles complicaciones, aunque la infección puede cursar con encefalitis, celulitis, neumonía, sepsis, abscesos, obstrucción de las vías respiratorias debido a linfadenopatía grave, queratitis y cicatrización de la córnea.
- Personas inmunocomprometidas (incluidas aquellas con infección por VIH avanzada o no tratada), pueden presentar una erupción atípica, como una erupción diseminada o una enfermedad más grave (p. ej., sepsis, erupción cutánea diseminada, enfermedad hemorrágica, gran número de lesiones confluentes o parcialmente confluentes, lesiones necróticas, linfadenopatía grave, infecciones y otras complicaciones que requieran hospitalización).
Vacunación y Profilaxis
Sí, existen vacunas autorizadas para prevenir la viruela del mono (mpox). En 2013, la Comisión Europea autorizó la vacuna Imvanex® (de Bavarian Nordic) para la vacunación frente a la viruela del mono en personas mayores de 18 años. Esta vacuna, considerada de ¿tercera generación¿, no contiene virus con capacidad de multiplicarse y, por tanto, no puede provocar la enfermedad, siendo más segura que las anteriores vacunas frente a la viruela.
- Profilaxis preexposición: Es aquella vacunación en personas que pertenecen a grupos de riesgo de infección antes ser contacto estrecho de un caso confirmado de Mpox/viruela del mono la vacuna frente a la viruela del mono (Imvanex®/Jynneos®).
- Profilaxis postexposición: Es aquella vacunación que se administra en un contacto estrecho con un caso confirmado de Mpox, tras determinación por parte del Servicio de Epidemiología y recomendación por parte del Programa de Vacunaciones. En este caso, recibirá una sola dosis de la vacuna, preferentemente dentro de los 4 días posteriores al contacto con el caso, aunque puede administrarse hasta 14 días después.
No se debe administrar la vacuna contra Mpox a personas con una reacción alérgica conocida a cualquier componente de la vacuna, entre los que se encuentran los residuos vestigiales de proteínas del pollo, benzonasa, gentamicina y ciprofloxacino. Como ocurre con otras vacunas, se debe posponer la administración de Imvanex®/Jynneos® en personas con una enfermedad febril grave y aguda.
Si una persona desarrolla síntomas compatibles con la infección por viruela del mono/Mpox, no se recomienda la administración de la vacuna, ya que no tendría efecto terapéutico. Se considera que existe una protección adecuada a partir de los 14 días desde la segunda dosis de la vacuna.
Recomendaciones Específicas para Madres y Lactancia
Se dispone de poca experiencia en la vacunación frente a Mpox en embarazadas. Sin embargo, la enfermedad puede ser más grave y causar secuelas. En relación con mujeres en período de lactancia, se desconoce si la vacuna se excreta por leche materna, pero es poco probable, dado que se trata de una vacuna de virus que no se replica en humanos.
El mismo informe recuerda que en el momento actual se desconoce si la infección por viruela del mono puede transmitirse por lactancia materna. Es por ello que, y hasta nuevas recomendaciones, parece razonable contraindicar la lactancia materna si la madre presenta infección activa o se encuentra en periodo de incubación. Sanidad explica que la madre que así lo desee podrá extraerse leche y desecharla hasta que ésta se considere no contagiosa o haya finalizado su aislamiento. En ese momento se podrá reanudar la lactancia con pecho directo. Se valorará administrar leche materna si la PCR a viruela del mono en leche materna es negativa.
Durante su estancia en el hospital, si la madre es positivo en viruela del mono o es considerada contacto estrecho de un caso confirmado de infección y, por tanto, se encuentra en un posible periodo de incubación en el momento del parto, se deberán seguir las medidas las medidas de prevención frente a la transmisión por vía aérea. El recién nacido requerirá separación de su madre mientras esta se encuentre en periodo de transmisibilidad. Se considerará contacto estrecho y se seguirán las recomendaciones para contactos estrechos del Protocolo para la detección precoz y manejo de casos ante la alerta por viruela de los monos en España.
Una vez dado de alta, el bebé de una madre con infección activa por viruela del mono o en periodo de incubación deberá seguirse al alta en la consulta externa de Pediatría/ Infecciosas al menos durante los primeros 21 días de vida.
Existe poca experiencia en la vacunación de mujeres que amamantan y que deban ser vacunadas frente a la viruela del mono. Las vacunas existentes son de virus vivos atenuados y por ello están contraindicadas en menores de un año, embarazadas y personas inmunocomprometidas. En el caso de la vacunación frente a la covid con vacunas de ARNm y con vacunas con vector de adenovirus se recomienda mantener la lactancia tras la vacunación y no demorar esta por la lactancia.
Precisamente, una de las principales recomendaciones, por precaución, es que las mujeres con viruela del mono no amamanten a sus bebés debido al riesgo de transmitir el virus al niño a través del contacto directo.
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