Vómito y Diarrea en Niños: Causas y Tratamiento
Definición e Impacto de la Gastroenteritis Aguda Infecciosa
Se define Gastroenteritis Aguda (GEA) como aquel cuadro de menos de dos semanas de evolución caracterizado por diarrea (deposiciones de menor consistencia y mayor frecuencia que la habitual; operacionalmente se define como ≥3 deposiciones anormales en 24 hrs.), que puede o no ir acompañado de vómitos, dolor abdominal y/o fiebre.
Si bien en los últimos 30 años la mortalidad por GEA Infecciosa (GEAI) ha disminuido significativamente producto de mejorías en las condiciones sanitarias, nutricionales y terapia de rehidratación, en la actualidad esta entidad sigue siendo causa importante de morbilidad. Este impacto es particularmente relevante en los extremos de la vida. Se estima que cada año ocurren alrededor de 1.700 millones de episodios de GEAI y 700 mil muertes por esta causa en niños menores de cinco años a nivel mundial.
De éstos, la mayoría se presentan en lactantes de países en vías de desarrollo, grupo en el cual aún representa la segunda causa de muerte infecciosa. En adultos, la mayor incidencia y severidad de GEAI se presenta en adultos mayores institucionalizados; en este contexto puede producir deshidratación severa, insuficiencia renal y eventualmente la muerte. En niños mayores y adulto medio, la relevancia de la GEAI está dada principalmente por la pérdida de funcionalidad transitoria y ausentismo escolar/laboral.
Etiología de la Gastroenteritis Aguda Infecciosa en Niños y Adultos
Existe una diversidad de bacterias, virus y parásitos que puede causar GEAI. Los agentes más frecuentemente involucrados varían de acuerdo a las condiciones socioeconómicas y sanitarias de la región y con la edad del paciente. En países con mejores condiciones sanitarias, como sería el caso de Chile, tiende a predominar la etiología viral, mientras que las bacterias y parásitos son más frecuentes en zonas menos desarrolladas.
Las variaciones por edad se explicarían por los cambios en hábitos alimentarios y conductas (fuente de contagio), adquisición de respuesta inmune efectiva y presencia de co-morbilidades. En aproximadamente 45-60% de los casos no es posible identificar el agente infeccioso responsable.
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De acuerdo a la información disponible en nuestro país, podemos decir que Rotavirus y Norovirus son la principal causa de GEAI endémica en niños menores de cinco años; en niños mayores y adultos Escherichia coli diarreogénica, Salmonella sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni y Norovirus serían las causas más frecuentes; en adultos mayores se agrega a estas causas Clostridium difficile.
En situación de brote de GEA, los agentes más frecuentes son Norovirus y Salmonella sp, independiente de la edad. Vibrio cholerae es causa frecuente de diarrea aguda severa en países en vías de desarrollo sin embargo, en Chile se ha logrado controlar muy eficientemente la transmisión de este agente. No se han observado brotes desde 1998 y sólo ocasionalmente se reportan casos importados desde zonas endémicas.
Enfoque Diagnóstico
En la evaluación inicial es necesario determinar tres puntos principales:
- Confirmar que estamos frente a un cuadro de GEA (y que no es un cuadro crónico o una infección extradigestiva).
- Determinar su severidad (grado de deshidratación) y posibles complicaciones.
- Distinguir la causa más probable.
Respecto al primer punto, debemos recordar que se habla de GEA cuando el cuadro tiene una duración menor a dos semanas, gastroenteritis prolongada cuando dura entre dos y cuatro semanas y crónica cuando dura más de cuatro semanas. Las causas más frecuentes difieren entre estas tres entidades. Especialmente en lactantes y ancianos deben buscarse elementos que sugieran una infección extra-intestinal como causa indirecta de la diarrea aguda y/o vómitos, como son otitis media aguda (particularmente en lactantes), neumonía e infección urinaria.
En relación a la severidad, es importante evaluar el inicio, la frecuencia, la cantidad y las características de los vómitos y la diarrea, evaluar la ingesta reciente de líquidos e identificar signos de deshidratación. Las recomendaciones internacionales actuales proponen un manejo individualizado de la GEA de acuerdo al grado de deshidratación; de ahí la importancia de determinarlo de la manera más precisa posible. En niños, el patrón de oro es la determinación del porcentaje de pérdida de peso. Sin embargo, habitualmente no se encuentra disponible un valor de peso cercano al inicio del episodio de diarrea. Si se tiene la información de la última curva de peso-para-edad del niño, podría extrapolarse el peso actual para usarlo como referencia.
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En caso contrario, deben buscarse en el examen físico signos de deshidratación y complicaciones. Deben evaluarse temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, tiempo de llene capilar, turgencia de la piel (pliegue cutáneo), nivel de fontanela anterior, hidratación de mucosas (ocular y bucal) y estado mental. Estudios dirigidos a relacionar la presencia de signos clínicos con el peso después de lograr la rehidratación, indican que los primeros signos de deshidratación recién son evidentes cuando la pérdida de peso alcanza el 3-4%. En la medida que la deshidratación aumenta en severidad, se incrementa también el número de hallazgos al examen físico; el compromiso hemodinámico es un signo tardío que se hace evidente sólo después pérdidas de fluidos >10%.
De acuerdo a las guías internacionales más recientes para manejo de GAE (European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN; Center for Disease Control and Prevention, CDC) se distinguen tres categorías de severidad: deshidratación mínima o ausente (con <3% de pérdida de peso), deshidratación leve a moderada (3-9% de pérdida de peso) y deshidratación severa (>9% pérdida de peso). La presencia de sólo un signo de deshidratación severa es suficiente para ser asignado a esa categoría y dos o más signos de deshidratación leve a moderada son necesarios para ser clasificado en ese grupo.
En un análisis sistemático sobre la exactitud de los signos clínicos para detectar deshidratación por GEA en niños menores de cinco años, la presencia de llene capilar enlentecido, pliegue cutáneo enlentecido y un patrón respiratorio anormal se relacionan con alta probabilidad con una pérdida de peso >5%, con un likelihood ratio positivo (LR+) de 4,1, 2,5 y 2,0 respectivamente. La presencia de deshidratación severa constituye un factor de riesgo de complicaciones y muerte por GEA y por ende, exige un manejo más agresivo.
Deben descartarse condiciones asociadas que puedan aumentar el riesgo de deshidratación o complicaciones, como son desnutrición, prematurez, inmunodeficiencia, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal. En niños y ancianos no autovalentes debe explorarse la capacidad de los cuidadores para proporcionar el apoyo adecuado en casa, especialmente la administración de líquidos y la facilidad para acceder a control médico en caso de ser necesario.
También debe explorarse la presencia de síntomas asociados que pudieran necesitar un manejo específico, incluyendo fiebre, vómitos y dolor abdominal.
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Finalmente debe abordarse la búsqueda de etiología, particularmente de causas que requieran tratamiento o control epidemiológico específico. Deben buscarse posibles causas no infecciosas de diarrea aguda como fármacos e intolerancias a alimentos. Frente a la sospecha de causa infecciosa debe interrogarse respecto a la presencia de sangre, mucosidad y/o pus en las deposiciones (disentería) o fiebre alta que orienten a una causa bacteriana o parasitaria probablemente invasora. Debe interrogarse respecto a contacto con otros individuos que hayan presentado un cuadro similar (en la casa, jardín infantil, colegio, o lugar de trabajo), la identificación de una fuente potencial de infección (agua o alimento), viajes a países extranjeros, y las vacunas recibidas, con énfasis en la vacuna anti-rotavirus en niños menores de tres años.
La mayoría de los casos de GEAI son leves a moderados, autolimitados y se puede establecer una sospecha etiológica en base a la epidemiología y clínica, por lo que no requieren estudio de laboratorio.
En los casos en que se sospecha sepsis o debe hacerse diagnóstico diferencial con infección urinaria o neumonía (principalmente lactantes y adultos mayores), se debe realizar hemograma, proteína C reactiva, hemocultivos, examen de orina, urocultivo y/o radiografía de tórax según corresponda.
En casos severos o que han tenido fracaso de la rehidratación oral es de utilidad la determinación de gases en sangre venosa, electrolitos plasmáticos y creatininemia/nitrógeno ureico en sangre para evaluar la repercusión de las pérdidas y definir el plan de reposición hidroelectrolítica. Son orientadores de deshidratación severa la presencia de acidosis metabólica y elevación de creatininemia/nitrógeno ureico.
En pacientes con disentería, fiebre alta y compromiso de estado general importante, en los que se sospeche un agente bacteriano invasor, la búsqueda de leucocitos fecales y lactoferrina en deposiciones puede ser útil. De acuerdo a un meta-análisis realizado por Gill y colaboradores, el rendimiento de estas pruebas sería mayor en países industrializados que en vías de desarrollo. El LR+ de leucocitos fecales para detección de patógeno invasor fue 4,6 y 2,9 mientras que el LR-fue 0,3 y 0,6 en países industrializados y en vías de desarrollo, respectivamente. En el caso de la lactoferrina, el LR+ fue 1,3 y LR-de 0,2 en países en desarrollo, comparado con 4,3 y 0,1 en países industrializados respectivamente. Los motivos para esta diferencia pueden incluir menos acceso a tecnología y manejo inadecuado de las muestras, que podrían explicar los falsos negativos; y la mayor incidencia de GEA bacteriana, parasitaria y deficiencia de vitaminas que podrían relacionarse con falsos positivos en países en vías de desarrollo.
En los casos en que el paciente se beneficiaría del uso de antimicrobianos o con fines de control epidemiológico, se justifica la búsqueda de patógenos en deposiciones. Para la detección de bacterias se dispone ampliamente de coprocultivo corriente y en medios específicos. En caso de identificar alguna bacteria debe realizarse antibiograma, debido a la alta frecuencia de resistencia a antibióticos en nuestro medio.
La detección de toxina-Shiga mediante test inmunológicos en deposición resulta de utilidad en caso de sospecha de E. coli enterohemorrágica, particularmente en presencia de diarrea con sangre.
En el caso de los virus (rotavirus y adenovirus) la detección de antígenos en deposición mediante test inmunológicos tiene adecuada sensibilidad, especificidad y también se encuentran ampliamente disponibles.
El examen parasitológico seriado de deposiciones, si bien tiene baja sensibilidad y es operador dependiente, sigue siendo el examen de primera línea frente a la sospecha de este grupo de agentes.
Algunos centros cuentan además con reacción de polimerasa en cadena para detección de patógenos específicos (Shigella sp, E. coli diarreogénico, Salmonella sp, Campylobacter sp, rotavirus, norovirus, adenovirus entérico, astrovirus, entre otros). Este examen tiene mayor sensibilidad que el coprocultivo, pero por su costo se sugiere reservarlo para casos severos e inmunosuprimidos.
Sólo debería realizarse determinación de pH y cuerpos reductores en deposiciones en caso de diarrea acuosa persistente en la que se sospeche intolerancia a la lactosa secundaria.
Tratamiento de la GEAI
El principal objetivo de la terapia, aun antes de conocer la etiología del cuadro, es evitar o en su defecto compensar la deshidratación. Es así como los esfuerzos deben concentrarse en reponer las pérdidas de agua y electrolitos que ocurren por vía intestinal y no en la administración de antimicrobianos.
Manejo Hidroelectrolítico
Para planificar la terapia debe determinarse el estado de hidratación y tolerancia oral del paciente. En los casos en que se ha mantenido una hidratación adecuada, las pérdidas deben reponerse con cualquier líquido que el paciente tolere, idealmente con solución para...
En general, la mayoría de los casos de gastroenteritis viral se resuelven por sí solos en unos pocos días sin necesidad de tratamiento médico intensivo, pues el sistema inmunitario se encarga de combatir a los virus.
- Oral: beber líquidos como agua, caldos, soluciones de rehidratación oral y zumos de frutas diluidos es esencial.
- Reposo en cama: permitir que el cuerpo descanse y se recupere es crucial.
Tratamiento del Vómito
Cuando el niño ha vomitado, presenta generalmente el llamado reflejo vagal, lo que hace que el niño se ponga pálido y con la piel fría por algunos minutos.
Dieta
- Mantenga tras el vómito 30 minutos de ayuno e inicie SRO (soluciones de rehidratación oral de venta en farmacias), de forma fraccionada, es decir, pequeñas cantidades de forma habitual, cada 5-10 min. No fuerce.
- Menores de un año: Hacer la verdura con patata, calabacín, judía verde y zanahoria.
- Mayores de un año: Introducir la dieta de forma progresiva y fraccionada.
Medicamentos
Los tratamientos para el control de los vómitos dependen de la causa que los ocasione. Se deben de ajustar al peso del niño. No se precipite utilizando un medicamento, como siempre siga las indicaciones del pediatra.
Tratamiento de la Diarrea
En la mayoría de los casos de diarrea infecciosa los síntomas son tan claros que no es necesario realizar ninguna exploración para confirmar el diagnóstico.
Bebés y Lactantes
- Suspender el biberón durante 4 a 6 horas. Se puede continuar con la lactancia materna.
- Durante este tiempo ofrecerle: solución rehidratante fría (se vende en farmacias).
- Se les administrará 1 cucharada de solución cada 5-10 minutos u 8 a 10 ml. de solución cada 10 minutos, (se podrá utilizar una jeringuilla para administrar medicamentos). Es necesario darle poca cantidad, muy frecuentemente.
- Aumentar gradualmente la cantidad de solución rehidratante que esta administrando a su hijo, si éste es capaz de tolerarla durante más de un par de horas sin vomitar.
- Volver a las 6 horas a la alimentación habitual, manteniendo la solución rehidratante. Comenzar a reintroducir la alimentación complementaria. Puede empezar con papilla de arroz.
Niños Menores de 8 Años
- Suspender la alimentación al menos 4-6 horas. Durante este tiempo tomar solución rehidratante.
- Es necesario que el líquido esté muy frío, que se beba con la cuchara, para hacerlo en pequeñas cantidades y muy frecuentemente.
- Aumente gradualmente la cantidad de solución rehidratante si su hijo es capaz de tolerarla durante más de un par de horas sin vomitar.
- Antes de volver a una alimentación normal, es necesario comenzar poco a poco con una dieta astringente. Debe hacer tomas frecuentes y pequeñas, sin forzarle a comer. Se puede mantener la solución rehidratante si se mantienen las pérdidas.
Niños Mayores de 8 Años
Suspender la alimentación durante 12 horas. Durante este tiempo tomar preparados de rehidratación, limonada alcalina, té frío con limón y azúcar, en muy pequeñas cantidades y de forma repetida.
Tratamientos Farmacológicos Específicos
- Antieméticos: No se deben utilizar de forma rutinaria en los niños con vómitos en el contexto de una GEA.
- Antiperistálticos: No se deben utilizar.
- Antibióticos: El tratamiento con antibióticos no es necesario en la mayoría de los niños con GEA, dado que la mayor parte de los casos son producidos por infecciones víricas.
- Racecadotrilo: En los niños con diarrea moderada o grave, el racecadotrilo asociado a las SRO reduce la intensidad y la duración de la diarrea, mejorando además la tolerancia de las SRO.
- Probióticos: Los probióticos pueden ser eficaces en el tratamiento de las diarreas. Se recomienda utilizar aquellos que han demostrado eficacia en los estudios realizados y a las dosis adecuadas. Hasta el momento, los dos probióticos que han demostrado su eficacia en los distintos metaanálisis son: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii.
Medidas Preventivas
La principal vía de contagio de los patógenos que producen GEA es la fecal-oral, por lo que el adecuado lavado de manos con agua y jabón o con desinfectantes hidroalcohólicos, después del contacto con el paciente o sus secreciones, es la medida de higiene más importante para prevenir la transmisión de estas infecciones. La única medida disponible de prevención primaria es la vacuna para el rotavirus.
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