Depresión Posparto y la CIE-10: Un Análisis Detallado
En este artículo, exploraremos en detalle la depresión posparto, su clasificación según la CIE-10, los desafíos en el diagnóstico y las consideraciones esenciales para un abordaje integral.
Entendiendo el Posparto
En primer lugar, ¿qué entendemos por posparto? En este artículo consideramos que el puerperio comprende los 2 primeros años de la vida del niño. Lo consideramos como un proceso y no como un momento temporal, en el que pueden aparecer alteraciones emocionales en la madre. En las clasificaciones médicas, el posparto sólo es descrito como un intervalo de tiempo tras el parto. En las clasificaciones médicas y psiquiátricas, la depresión posparto se considera un trastorno emocional que aparece en ese contexto temporal.
En la CIE-10 (Clasificación Internacional de las Enfermedades, según la OMS) lo incluyen dentro de los trastornos mentales y del comportamiento asociados a «factores somáticos». Considerar un factor somático a lo que acontece en el cuerpo de la mujer para dar a luz a un bebé nos parece, de entrada, una visión bastante reduccionista.
De acuerdo con el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, en su cuarta edición (DSM-IV), se considera un episodio de depresión de presentación posparto si comienza dentro de las 4 semanas tras el parto, pero con un rango de inicio de hasta los 3 primeros meses posparto.
Vemos que el DSM-IV y la CIE-10 manejan pronósticos según el tiempo en que duren los síntomas, hablan de mayor o menor gravedad según la intensidad de los mismos y no valoran el contexto del parto y del posparto como una situación vital única e idiosincrásica.
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Si abordamos la depresión posparto desde esta visión médica y psiquiátrica, la desaparición de los síntomas sería el criterio de éxito respecto al propio trastorno. Incluso los abordajes psicosociales (los que contemplan dar apoyo a la madre, más allá de los psicofármacos) suelen llevar implícito un razonamiento de causa-efecto: si el funcionamiento de la madre antes del parto era adecuado y si su funcionamiento después del parto está alterado negativamente.
Conclusión: el parto la ha alterado. Objetivo: que la madre recupere su forma de funcionar anterior al parto. Es decir, que se anulen las variables «extrañas» que han aparecido en el universo emocional de la madre para que ésta se convierta lo antes posible en un ser adulto y funcional.
La Apertura Emocional en el Parto
Indefectiblemente, el parto requiere una apertura física para que la criatura pueda salir. Aunque no es tan obvio ni tan conocido que, para que el parto se produzca, también es inevitable la apertura emocional de la madre, tan brusca que suele ser experimentada como una ruptura, como un antes y un después. A través de esta ruptura emocional, la madre emerge a un estado de consciencia diferente.
En los días que siguen al parto, y gracias al contacto físico con su bebé, partes de sí misma que han estado reprimidas a nivel inconsciente emergen a la consciencia. Cuestiones que tienen que ver con su infancia, con su propia madre, etc. Este estado no ordinario de consciencia es inevitablemente perturbador. La madre comienza a funcionar simultáneamente en dos mundos, el adulto y el bebé. Esos dos mundos se mezclan dentro de ella, lo cual le permite mantenerse fusionada con su bebé, que es lo que ambos necesitan para atravesar el puerperio con éxito.
Si para que el parto sea una experiencia positiva como lo que es (un acto fundamental y único en la vida sexual y reproductiva de la mujer) es importante permitirle que se recoja en sí misma, en su ritmo y en sus sensaciones, para atravesar el posparto la mujer necesita fluir a través de la gran sensibilidad que se despierta en ella. La crisis emocional de la madre es inherente al parto (incluso al propio embarazo) y, por supuesto, al posparto. Y no sólo de la madre, sino también de la relación de pareja, si la hay, que tiene que abrir sus horizontes para dejar sitio al bebé.
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Pretender vivir esto sin ningún tipo de zozobra es negar la vida, los ciclos de la vida. La mujer deja sus ciclos circadianos para adentrarse en el tiempo sin horarios que exige la lactancia del bebé recién nacido. Sus ritmos de sueño se alteran, acompasándose a los del bebé. Sus hormonas también están alteradas, las grandes dosis de oxitocina (la hormona del amor) que mantiene la segregación de la leche fomentan el amor hacia el bebé, con el que está fundida. De día no puede funcionar como si nada hubiera pasado.
El padre, habitualmente, se convierte en una figura proveedora, que defiende al «ser mamá-bebé» y lo protege de las exigencias del mundo exterior. Rol que tampoco es sencillo en absoluto, y que lleva a muchos hombres a enfrentarse también a un momento crítico. La falta de sostén de la figura más próxima a la madre, habitualmente su pareja, por las propias dificultades con que dicha persona se encuentre, puede agravar también la sensación de desequilibrio emocional que ya de por sí tiene la parturienta.
Partimos de que el desequilibrio emocional es inherente al posparto y potencialmente útil para la madre si ésta recibe el apoyo adecuado. Sólo en las crisis (por la propia necesidad de reequilibrio) nos orientamos de un modo rotundo y creativo al cambio, y criar a un bebé, sobre todo si es el primero, requiere inevitablemente un cambio en el funcionamiento, no sólo de la madre, sino de todo el núcleo familiar.
Intervenciones y Objetivos
Si intervenimos: ¿con qué objetivo lo haremos? • Si la mujer está desorientada ante su estado psicológico, informarle sobre los aspectos emocionales esperables en el puerperio, con el fin de ayudarla a entender y a apoyarse en lo que está experimentando. Aun suponiendo que la depresión posparto fuese una entidad clínica que considerásemos patológica (ya hemos visto que no es el caso), el manejo clínico debería ir dirigido a mejorar aspectos biopsicosociales.
Hay una serie de factores que se han relacionado con casos etiquetados de «depresión posparto» que son de índole psicosocial, como pueden ser que el embarazo no estuviese planeado, que el peso de la crianza recaiga exclusivamente en la madre, que la relación con la propia madre (abuela del recién nacido) esté deteriorada, que la lactancia materna no sea posible (en España, técnicamente no es posible completar una lactancia materna tal como la recomienda la OMS, puesto que la baja por maternidad es sólo de 4 meses, y esto es un aspecto político-social), la expulsión de la madre del mercado laboral (si surgen problemas en la incorporación de la mujer cuando ella decide volver; una vez más, estamos ante un problema de índole político-cultural-social), una falta de soporte o apoyo a la crianza (familia lejos, aislamiento social de los padres...), etc.
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Es decir, que existe un conglomerado de factores culturales y sociales que están estrechamente relacionados con la etiqueta «depresión posparto» y, por tanto, son estos factores y no otros los que determinarán un buen estado de salud mental.
Si tenemos en cuenta estos aspectos, cabe preguntarse qué potencial tiene la inhibición selectiva de la recaptación de serotonina (ISRS) para modificar esos factores que son en última instancia los determinantes del restablecimiento de la percepción de la salud: ¿en qué medida un ISRS puede aumentar la baja por maternidad a 6 meses para que la madre pueda dar una lactancia materna mínima y no se vea obligada a interrumpirla?; ¿en qué medida un ISRS puede crear un núcleo comunitario de apoyo a las madres que dan a luz, para que éstas no estén aisladas?
Estas preguntas parecerán irrelevantes, pero en estos tiempos de crisis es más importante que nunca plantearlas, ya que lo más plausible, según las políticas actuales, es que se financie el coste de un tratamiento antidepresivo, pero no el hecho de poder prolongar la lactancia materna al mínimo de 6 meses.
En otros términos más habituales del léxico biomédico, ¿se ha estudiado el impacto de los antidepresivos sobre variables no subrogadas que contemplen la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en mujeres después del parto? La respuesta es negativa. No se han llevado a cabo ensayos clínicos con mujeres que cumplan con criterios psiquiátricos de depresión posparto y con una duración de tratamiento adecuada con el fin de demostrar y cuantificar un efecto farmacológico sobre variables biosocioculturales y, por tanto, su uso se basa en extrapolaciones de lo que sucede en otros colectivos (adultos con criterios psiquiátricos de episodio de depresión mayor) o en estudios con sesgos metodológicos importantes, duraciones de tratamiento excesivamente cortas y variables de resultado subrogadas muy heterogéneas y de baja calidad, por lo que no es posible la realización de metaanálisis (Rosalyn et al, 2010).
De hecho, la única revisión sistemática que hemos encontrado en la biblioteca Cochrane es del año 2001, y sólo pudo incluir un único estudio del año 1997 que excluía a mujeres que estaban amamantando y a mujeres con depresiones graves; además, la duración del estudio fue corta y con escaso poder estadístico, ya que los autores, como ellos mismo reconocen, tuvieron un serio problema de reclutamiento de mujeres que aceptasen ser tratadas con medicamentos (a pesar de que ya no daban lactancia materna). En este único estudio, la terapia cognitivo-conductual obtuvo los mismos resultados psicométricos que el tratamiento con fluoxetina.
La evidencia científica con intervenciones de tipo psicosocial y psicoterapéuticas es mayor. Una revisión sistemática de la Cochrane en el año 2007 encontró nueve estudios que englobaban 956 mujeres en las que se ensayó este tipo de intervenciones no farmacológicas (Dennis et al., 2008).
Hay organizaciones médicas y sociedades científicas (como la American Academy of Pediatrics [AAP]) que clasifican diversos fármacos en función de su compatibilidad con la lactancia materna. La postura oficial de la AAP es que los antidepresivos ISRS pueden llegar al bebé lactante, y que los efectos sobre el desarrollo neurológico de los bebés a largo plazo son desconocidos, por lo que los etiquetan de «precaución de uso» durante la lactancia, aunque también dicen que la interrupción de la lactancia materna no se justifica y que puede continuarse junto con la toma del antidepresivo.
En la tabla 1, que hemos elaborado con la información disponible en la base de datos Drug and Lactation Database o LactMed, hemos omitido toda la información referente a mujeres que tomaban antidepresivos durante el embarazo, y sólo hemos tenido en cuenta los datos publicados de madres en tratamiento antidepresivo durante la lactancia materna. Además, como hemos dicho, esta información proviene de casos descritos, por lo que es muy limitada y se refiere sólo al corto plazo.
CIE-10 y Depresión Mayor
La CIE-10 (68) clasifica la depresión mayor dentro los trastornos del humor o afectivos (F30-F39). En la tabla 8 se exponen los criterios de gravedad para adultos de un episodio depresivo, según CIE-10. La quinta edición del DSM divide la anterior clasificación de “trastornos del estado de ánimo” en “trastornos depresivos” y “trastorno bipolar y trastornos relacionados”.
El DSM-5 no introduce cambios significativos respecto a los criterios diagnósticos de la anterior edición revisada (DSM-IV-TR) para el episodio de depresión mayor, a excepción de las modificaciones y especificaciones para describir el estado clínico actual que se comentan a continuación. La característica esencial continúa siendo un período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta un mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos uno tiene que ser estado de ánimo depresivo o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades (tabla 9).
Una reacción o proceso de duelo no excluye la existencia de un episodio depresivo mayor, indicando la conveniencia de valorar la presencia de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa. Se introduce el especificador “con características mixtas” que identifica los cuadros en los que coexisten síntomas depresivos con al menos 3 síntomas maníacos/hipomaníacos de un listado de 7.
Esta guía de práctica clínica utiliza la clasificación y definiciones de depresión recogidas en la décima revisión de la CIE-10 (tablas 7 y 8) con los códigos F32 (episodios depresivos) y F33 (trastorno depresivo recurrente) y en la DSM-5 (tabla 3) con los códigos 296.2X (episodio único) y 296.3X (episodio recurrente). Tanto en la CIE-10 como en el DSM-5, la gravedad de los episodios se basa en el número, tipo e intensidad de los síntomas y en el grado de deterioro funcional (los especificadores de gravedad de los criterios DSM-5 figuran en el anexo 1).
Diagnóstico Diferencial y Comorbilidad
El desarrollo adolescente supone importantes cambios físicos, cognitivos y sociales, que constituyen un reto de adaptación considerable, y favorecen la frecuente aparición de desasosiego, sentimientos de malestar, incomprensión o cambios de humor. Tales manifestaciones suelen remitir con el tiempo conforme se avanza a la edad adulta, pero en estas edades plantean con frecuencia a los clínicos la necesidad de distinguir aquellas expresiones emocionales que son propias de un desarrollo normativo de las que caracterizan un trastorno depresivo.
En la tabla 11 se presentan las principales enfermedades médicas que pueden manifestarse con sintomatología depresiva. Además, existen fármacos y drogas que pueden causar sintomatología depresiva, y que también han de tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial. Por todo ello la anamnesis de un niño o adolescente con sintomatología depresiva debe incluir una pregunta sobre los medicamentos que toma o ha estado tomando recientemente, y en los adolescentes en particular debe investigarse la posibilidad de consumo de tóxicos, lo que puede incluir la realización de un test en orina para su detección.
En la práctica habitual es poco frecuente que sea necesaria la solicitud de pruebas complementarias adicionales. Entre ellas puede ser oportuno en ocasiones solicitar una analítica de sangre y orina con hemograma completo, glucemia y pruebas de función tiroidea, renal y hepática, que permite valorar la patología orgánica más frecuente que se refiere en la tabla 11.
El estudio de la psicopatología infantil ha mostrado que la comorbilidad es una regla más que una excepción (27, 73, 74). En ocasiones dicha comorbilidad resulta de que distintos trastornos pueden compartir los mismos factores de riesgo (por ej. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son el trastorno distímico, los trastornos de ansiedad, los trastornos de conducta y el abuso de sustancias (53, 80). Excepto para el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es más probable que ocurra después del comienzo de otros trastornos (53).
La presencia de comorbilidades tiene una importante trascendencia en cuanto al pronóstico clínico (condicionando en general una peor respuesta a los tratamientos, mayor persistencia sintomática, mayor tendencia a la cronicidad y mayor riesgo de mortalidad), y un alto coste social (afectando adicionalmente al nivel de funcionamiento en la vida cotidiana e implicando un mayor uso de recursos) (48, 81).
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