Estómago Pequeño en el Feto de 20 Semanas: Causas y Diagnóstico
La ecografía de la semana 20, también conocida como ecografía morfológica, representa uno de los momentos más relevantes del embarazo. Realizada idealmente entre las semanas 18 y 22, esta prueba ofrece la posibilidad de estudiar los órganos y estructuras del feto, evaluando su desarrollo y detectando posibles malformaciones.
Actualmente, el control del embarazo es realizado en la mayoría de los países desarrollados, como el nuestro, siendo habituales la ecografía prenatal tanto en el primer como en el segundo trimestre; estas dos ecografías diagnósticas permiten detectar la mayoría de las anomalías fetales. Si bien la ecografía de la semana 20 tiene una alta capacidad diagnóstica, no permite detectar todas las posibles anomalías.
“Para la semana 20 el feto tiene un tamaño suficiente, los órganos principales ya están formados y el líquido amniótico permite una buena visualización. Se estima que entre el 3% y el 7% de los recién nacidos en España presentan algún tipo de malformación congénita.
“No todos los problemas son visibles por ecografía, y en muchos casos el desarrollo del órgano afectado aún no ha concluido para esta semana”, precisa el ginecólogo. Una ecografía normal aporta tranquilidad a la familia, pero no garantiza que el bebé no tenga ninguna patología.
“Es importante comunicar que hay problemas que pueden aparecer más adelante o que simplemente no son visibles por imagen. Uno de los grandes valores de esta ecografía es la posibilidad de ofrecer a la pareja una orientación clara si se detecta alguna anomalía.
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Para garantizar la calidad de este estudio, es imprescindible contar con equipos de alta gama y profesionales específicamente formados en ecografía fetal. Además, se necesita tiempo suficiente para realizar la prueba con calma, sin prisas.
Factores como el sobrepeso materno, la escasez de líquido amniótico o la presencia de miomas uterinos pueden dificultar la obtención de imágenes claras. “También influye mucho la posición fetal.
A pesar de su carácter técnico, la ecografía de la semana 20 también es un momento emocionante para la familia. “Ver a su bebé en detalle, escuchar su corazón, observar cómo se mueve… es una experiencia que marca a los futuros padres”, concluye el ginecólogo.
Diagnóstico de Anomalías Gastrointestinales Fetales
En el caso del tracto gastrointestinal, el diagnóstico prenatal es más limitado. A continuación, se describen algunas de las malformaciones más comunes y su detección:
- Atresia de esófago: El diagnóstico prenatal de la atresia esofágica es aproximadamente de un 30% según las series, ya que el esófago es un órgano difícil de visualizar prenatalmente. Se puede sospechar mediante signos indirectos como el polihidramnios, que aparece en aproximadamente un 50% de los casos.
- Atresia duodenal: Su diagnóstico suele ser más preciso y se llega a él en un 75% de los casos. El signo prenatal clásico es la “doble burbuja”, que consiste en la dilatación de la cámara gástrica y el duodeno proximal dilatado. Habitualmente, también se asocia a polihidramnios.
- Obstrucción intestinal: Algunas malformaciones como las atresias intestinales distales debutan con signos de obstrucción intestinal prenatal. Los hallazgos son asas distendidas y peristálticas, acompañados de polihidramnios.
- Quistes de duplicación intestinal: Este tipo de malformaciones congénitas son raras y pueden aparecer a lo largo del tracto gastrointestinal. Son estructuras tubulares o quísticas de tamaño variable, ocasionalmente aisladas o asociadas con otras malformaciones gastrointestinales.
- Malformación anorrectal: El ano y el recto son estructuras difícilmente visibles en la ecografía fetal; de ahí que el diagnóstico de las malformaciones anorrectales sea difícil. Esta patología ocurre en 1/3.000 RNV, y es un reto para el cirujano pediátrico.
Manejo al Nacimiento y Tratamiento Quirúrgico
Al nacimiento, los pacientes con atresia esofágica pueden presentar dificultad para tragar, episodios de tos o cianosis, ocasionalmente, al intentar la primera toma. Existe impedimento para pasar una sonda esofágica y, al realizar una radiografía de tórax, se ve como esta hace un bucle en el bolsón superior.
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La presencia de gas abdominal nos hace sospechar la presencia de una fístula traqueoesofágica (FTE) y, la ausencia de gas, una atresia intestinal “pura”. Al nacimiento, es conveniente poner al paciente con la cabeza elevada unos 30-45º y con una sonda de doble luz con aspiración continua para prevenir la aspiración.
El tratamiento definitivo consiste en poner en continuidad el esófago y en el cierre de la FTE. La corrección se puede realizar en una sola intervención, que consiste en realizar una broncoscopia para localizar la fístula, disecar la FTE, y tras seccionar y cerrar la fístula, realizar una anastomosis término-terminal esofágica.
Habitualmente, se deja una sonda nasogástrica (SNG) como tutor de la anastomosis, por la que se puede alimentar tras la intervención. La alimentación se puede iniciar por la SNG a partir del 2º-3er día. Se suele realizar un esofagograma al 5º-7º día, para comprobar la integridad de la anastomosis.
Las complicaciones más habituales de la atresia esofágica son: la fuga de la anastomosis, la recurrencia de la FTE y la estenosis de la unión esofágica.
El diagnóstico prenatal de la atresia duodenal cada vez se realiza con más frecuencia y el signo clásico es la presencia de doble burbuja en la radiografía abdominal al nacimiento. La clínica suele consistir en: vómitos, generalmente biliosos y distensión epigástrica.
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El tratamiento es quirúrgico. Antes de la intervención es importante colocar una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago. La intervención consiste en realizar una duodeno-duodenostomía en diamante, en el caso de las atresias y el páncreas anular; en el caso de las estenosis duodenales, el tratamiento consiste en la apertura de la membrana. Este procedimiento se puede realizar por laparotomía o por laparoscopia, dependiendo de la experiencia del cirujano.
El manejo postoperatorio consiste en antibioterapia, nutrición parenteral y descompresión gástrica con sonda hasta el inicio de la tolerancia oral.
Las atresias yeyuno ileales suelen ser solitarias, aunque existen diferentes tipos. En ocasiones, se presentan como poliatresias o como atresias tipo “Apple peel”, en las que se asocia un defecto de meso y un íleon corto. Prenatalmente, se pueden sospechar por presentar: una importante distensión de asas, la presencia de polihidramnios y retraso de crecimiento intrauterino.
El diagnóstico se realiza mediante radiografía simple de abdomen, visualizándose una obstrucción intestinal con niveles hidroaéreos en las asas. El tratamiento consiste en la descompresión gástrica, la fluidoterapia y la antibioterapia hasta la intervención quirúrgica, la cual consiste en poner en continuidad el tubo digestivo, para ello se realiza la resección del segmento atrésico y la anastomosis. Si existe desproporción entre los cabos, hay que realizar un “tapering”, que consiste en adaptar el tamaño de ambos cabos intestinales.
La atresia cólica es la forma menos frecuente. La incidencia es aproximadamente del 1%, y la mayoría se diagnostican en el periodo neonatal. Esta malformación ocurre en el primer trimestre del embarazo, cuando no se produce la rotación del intestino al incorporarse al abdomen desde la cavidad celómica.
En los casos en los que el diagnóstico no es precoz, la clínica puede ser más difusa como: vómitos no biliosos intermitentes, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento o fallo de medro. En ocasiones, debido a un vólvulo cronificado, se produce obstrucción linfática del meso y malabsorción intestinal.
El diagnóstico se puede realizar con un contraste digestivo que pone de manifiesto la malposición intestinal y puede mostrar una imagen característica en “sacacorchos” en el marco duodenal. El tratamiento es quirúrgico y es una emergencia en el caso de sospechar un vólvulo intestinal.
El examen físico es la parte más importante a la hora del diagnóstico de estos pacientes. Así, en las “formas altas”, nos encontramos: un perine plano, meconiuria, un sacro corto y mala contracción esfinteriana. La presencia de un escroto bífido, en ocasiones, se asocia a fístulas prostáticas.
En las niñas, la posición de la apertura de la fístula es importante tanto para el diagnóstico como para el pronóstico, pudiendo dividirse en: vestibular, perineal, vaginal o cloacal. Para el diagnóstico, es muy útil la realización de una Rx abdomen-pelvis y la realización de un “invertograma” a las 24 horas del nacimiento (Rx lateral en posición decúbito prono con la pelvis ascendida), para ver la distancia entre el bolsón anorrectal y la piel.
El manejo quirúrgico es variado y depende de la gravedad de la malformación. La reparación definitiva consiste en una anorrectoplastia sagital posterior (ARPSP), que consiste en la colocación del ano en su posición normal.
Con respecto al pronóstico de la MAR, la continencia es peor cuanto más alta es la malformación, así como mayor es la anomalía sacra. Cuanto más baja es la malformación, mejor es la continencia, aunque sufren mayor estreñimiento.
Se denominan duplicaciones digestivas aquellas formaciones quísticas que se desarrollan cercanas al tubo digestivo, generalmente sin comunicación con él. El diagnóstico, en general, es fortuito, por su presentación asintomática, aunque cada vez es más frecuente el diagnóstico prenatal.
El tratamiento debe ser quirúrgico y consiste en la extirpación total o parcial de la masa, y, si es imposible, separar del intestino, puede necesitar una resección intestinal limitada. Suele localizarse entre 50-75 cm de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico y puede tener tejido gástrico o pancreático, cuya secreción puede provocar úlcera y sangrado; de ahí, que sea una de las causas de hemorragia digestiva baja durante la infancia.
Otras formas de debut son: la invaginación íleo-ileal difícilmente reductible, la diverticulitis de Meckel y más raramente como vólvulo intestinal. La edad de diagnóstico típica son los dos años, con ligera predominancia masculina y la forma más frecuente de presentación es la hemorragia rectal no dolorosa aislada.
Con respecto a la diverticulitis, se presenta con dolor abdominal e incluso peritonitis por perforación. Su diagnóstico se realiza mediante una gammagrafía con Tc-99, que es una prueba segura y específica.
Defectos de la Pared Abdominal
Los defectos de pared abdominal son un grupo de malformaciones congénitas que representan defectos heterogéneos y comparten una característica en común, que es la herniación o evisceración de uno o más órganos de la cavidad abdominal, debido a un defecto en la formación de la pared abdominal.
Las patologías más frecuentes de este grupo son la gastrosquisis y el onfalocele, sin embargo, existen más patologías que se incluyen en este grupo como la Pentalogía de Cantrell, complejo miembro pared, extrofia vesical y cloacal.
Todas estas patologías (excepto el onfalocele) guardan un origen embriológico en común que es la falla en el cierre de los pliegues laterales de la pared abdominal durante la cuarta semana del desarrollo embriológico.
En el primer trimestre, antes de las 12 semanas, es posible observar, en planos axiales y coronales el onfalocele fisiológico, donde identificamos asas intestinales que protruyen en la inserción abdominal del cordón umbilical. Estas asas son generalmente mínimas y deben regresar a la cavidad abdominal después de la semana 12.
En el examen de las 20 a 24 semanas y en segundo trimestre, el examen del abdomen y su pared se realiza recorriendo desde cefálico a caudal el abdomen y ponemos atención tanto en su contenido como en la indemnidad de su pared para descartar defectos de ésta.
Observamos la presencia de la sombra gástrica a izquierda y hacia derecha el hígado ecorrefringente con la vena umbilical, econegativa y con flujo al Doppler color, en dirección oblicua de izquierda a derecha y desde podálico a caudal. También hacia el tercer trimestre es posible observar la vesícula biliar.
Más hacia podálico observamos las glándulas suprarrenales y los riñones a ambos lados de la columna. Hacia delante observamos la emergencia del cordón umbilical, sitio de asiento para defecto de la pared. Al dirigirnos más hacia caudal observamos como una sombra econegativa, a la vejiga urinaria, circundada por dos estructuras vasculares, las arterias umbilicales.
Las asas de intestino delgado generalmente no son identificables en el examen normal del segundo trimestre ya que su lumen es virtual. Hacia el tercer trimestre el contenido incrementa y es posible identificarlas.
Onfalocele
Embriológicamente existe un onfalocele fisiológico hasta las 11 semanas de gestación, luego de lo cual su persistencia es patológica. Se asocia a cromosomopatías (Trisomía 18 y 13), siendo este riesgo mayor a menor edad gestacional (50% a las 12 semanas y 15% a término) debido a la letalidad de las patologías anteriormente señaladas. La asociación con otras malformaciones alcanza el 65% de los casos.
La etiología del onfalocele no es del todo conocida, aunque existen diversas teorías que se han propuesto, incluyendo la falla en el retorno del intestino medio a la cavidad abdominal después de las 10-12 semanas, el fracaso en el cierre de la región mesodérmica lateral que impide un plegamiento central y la persistencia del cuerpo tallo más allá de 12 semanas.
La incidencia del onfalocele es de uno cada 4000 recién nacidos vivos.
El diagnóstico por ultrasonido se realiza por la persistencia de la herniación umbilical después de las 12 semanas de gestación. Se observa la presencia de una herniación central con la inserción del cordón umbilical en su ápice y está cubierta por una membrana de peritoneo. El contenido puede ser intestinal y/o hepático.
Se sugiere correlacionar el tamaño del defecto midiendo la relación del diámetro transversal del onfalocele y el diámetro transversal del abdomen y en teoría si esta relación es más del 60% se puede entender que el hígado está contenido, si es menor el contenido sería sólo intestinos. El uso de Doppler color ayuda a la identificación de los vasos hepáticos en el interior del saco herniario. Cuando el hígado esté contenido en el saco herniario se considerara grande y en su ausencia pequeño.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otros defectos mayores de la pared abdominal y/o torácico: Pentalogía de Cantrell (onfalocele alto, hernia diafragmática anterior, hendidura esternal, ectopia cordis, defecto cardíaco); extrofia vesical o cloaca, ano imperforado, atresia colónica y defectos de las vértebras sacras. También se debe pensar en el Síndrome de Beckwith-Wiedemann (prevalencia 1:14000) si se está en presencia de onfalocele asociado a macrosomía fetal y macroglosia; estos recién nacidos presentan hipoglicemia y 5% de ellos desarrollan nefroblastomas y hepatoblastomas.
Es más probable que el onfalocele esté asociado con otras anomalías e incluso puede tener más relación con otros síndromes cromosómicos o genéticos, en comparación con otros defectos de la pared abdominal como la gastrosquisis. Hasta en un 45-88% se puede asociar con diferentes anomalías como cardíacas, genitourinario, gastrointestinal, musculoesqueléticos, del tubo neural y cuello cabeza defectos. Las anomalías cromosómicas están presentes en el 40-60% de los fetos con onfalocele e incluyen trisomías 18, 13 y 21, Turner, Klinefelter y síndromes con triploidía. En los defectos pequeños las alteraciones cromosómicas llegan al 60%, en los defectos grandes solo el 5%.
La sobrevida de estos casos depende de la patología asociada, en aquellos con defecto aislado la sobrevida es de alrededor de 90%.
Gastrosquisis
Se caracteriza por la presencia de un pequeño defecto de la pared abdominal, para-umbilical, habitualmente derecho y generalmente pequeño, menos de 4cm. La característica de este defecto es la herniación de asas intestinales directamente en la cavidad amniótica a través de la pared abdominal, sin la participación del cordón umbilical.
La palabra gastrosquisis proviene del griego que significa “hendidura de estómago”.
Las gastrosquisis se considera un evento disruptivo y existen varias teorías que explican su origen, entre ellas que es producida por alteraciones vasculares como la involución anormal de la vena umbilical derecha o isquemia de la arteria onfalomesentérica con ello necrosis de la pared. Otra es que podría ser el resultado de daño amniótico, posiblemente secundario a alguna toxina aún no identificada. Hasta hoy ninguna de estas teorías ha sido aceptada.
Aunque la patogénesis es aún desconocida, existen factores de riesgo claramente asociados, como el tabaco, la cocaína, fármacos vaso activos, analgésicos, alcohol y radiación; sin embargo, la asociación más fuerte se relaciona con la edad materna joven (menor de 20 años), así como un índice de masa corporal bajo, dieta materna insuficiente y estrato socioeconómico bajo.
Por otra parte la gastrosquisis izquierda es una entidad rara y sólo se han reportado 17 casos a nivel mundial. La etiología también es desconocida, sin embargo, se asocia más a defectos extraintestinales y se ha encontrado predominantemente en mujeres.
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